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Gentile Sig./Sig.

ra
Antonino Campanella
Via Ugo Bassi 66
90139 Palermo

Milano, 04/04/2011

Oggetto: Denuncia telefonica di sinistro Sig./Sig.ra Antonino Campanella


Contratto COMPASS Nº 8296355

Gentile Sig./Sig.ra
in riferimento alla Sua richiesta telefonica e in qualità di mandataria di Chartis Europe S.A. e Alico Italia
S.p.A. per l'istruttoria iniziale della gestione sinistri, Le richiediamo di inviarci al più presto la seguente
documentazione necessaria per la corretta analisi della pratica:

• Modulo di denuncia - copertura caso Perdita impiego involontaria (MD-PII) (allegato alla presente);
• Lettera di licenziamento in originale/copia conforme all'originale;
• Certificazione attestante il totale delle ore lavorative effettuate settimanalmente;
• Iscrizione alle liste di collocamento;
• Stato di disoccupazione ad oggi;
• Ultime due buste paga;
• Eventuale domanda all'INPS per sussidio di disoccupazione;
• Certificazione attestante il percepimento del sussidio;
• Delega di pagamento alla finanziaria (allegata alla presente);
• Modulo consenso trattamento dati personali comuni e sensibili (Legge 196/03) (allegato alla
presente).

Le rammentiamo - nel Suo esclusivo interesse - di verificare la correttezza dei dati da Lei fornitici nel
corso della conversazione telefonica intercorsa, indicando nei moduli di denuncia con la massima
esattezza il numero di contratto di finanziamento e la decorrenza della copertura assicurativa. La
documentazione indicata dovrà essere inviata a:

Newmed S.p.A. - Corso Indipendenza, 6 - 20129 Milano

Precisiamo che tale nostra lettera non implica alcun riconoscimento e lascia salvi ed impregiudicati tutti
i nostri diritti. Le ricordiamo che, in forza della novità legislativa e della modifica dell'art. 2952 II comma
Cod. Civ., il termine di prescrizione dei diritti assicurativi è stato esteso da uno a due anni dalla data
evento se questa è successiva al 28/10/2007.
Con l'occasione informiamo che a far data dall'1/10/2010 Claimweb S.r.l. è stata incorporata in
Newmed S.p.A.
Per eventuali chiarimenti La preghiamo di telefonare al numero 800 378 288. Con i migliori saluti.

Newmed S.p.A.

Newmed S.p.A.
Sede legale ed operativa: Corso Indipendenza, 6 - 20129 Milano - tel. 027526181 - fax 0270108203 - 0276110798
Ufficio commerciale ed amministrativo: Via Nino Bixio, 38 - 20129 Milano - tel. 0220480937 - fax 0229412440
Capitale sociale € 700.000 i.v. - Trib. di Milano r.s. 355930/8695/30 C.C.I.A.A. di MI 1477538 C.F./P.IVA 11578960152
www.newmed.net - e-mail: info@newmed.net
MODULO DENUNCIA SINISTRO - CASO PERDITA IMPIEGO INVOLONTARIA (MD-PII)
(da compilarsi da parte dell'Assicurato)

DATI RELATIVI AL CONTRAENTE ED ALLA POLIZZA ASSICURATIVA:

Società con cui è stato sottoscritto il contratto di mutuo, finanziamento o carta: COMPASS

CONVENZIONE N° CL/ / CONTRATTO ASSICURATO N° 8296355

DATI PERSONALI DELL'ASSICURATO:

NOME: ANTONINO COGNOME: CAMPANELLA

LUOGO DI NASCITA: DATA DI NASCITA (giorno/mese/anno): 2 5 0 6 8 5

SESSO: M F COD.FISC.:

INDIRIZZO: Via Ugo Bassi 66 CAP: 9 0 1 3 9

COMUNE: Palermo PROV:

Professione svolta dall'Assicurato al verificarsi della perdita d'impiego:

Impresa / ditta (ragione / denominazione sociale):

Indirizzo impresa / ditta:

Indicare la condizione lavorativa:

a) lavoratore autonomo

b) lavoratore dipendente settore privato

c) lavoratore dipendente settore pubblico

Indicare la tipologia del contratto di lavoro:

a) contratto a tempo determinato

b) contratto a tempo indeterminato

c) altro

Indichi se è in cassa integrazione:

ordinaria straordinaria edilizia Data di inizio:

Indicare se esisono rapporti di parentela con il datore di lavoro: SI NO

Se SI, quali e con chi?

Data di assunzione: Data di licenziamento:

L'Assicurato / denunciante

Data: Firma:

Nome e Cognome (leggibili):

Indirizzo e telefono:
Newmed S.p.A.
Corso Indipendenza, 6
20129 Milano MI

Oggetto: Contraente - COMPASS Contratto Nº 8296355 Denuncia sinistro

Io sottoscritto/a Sig/Sig.ra Antonino Campanella con la presente vi prego di accreditare per mio conto
l'indennizzo assicurativo dovutomi sulle seguenti coordinate bancarie:

Codice IBAN: IT 62 U 05048 01634 000000001058


Intestato a: Compass

In fede

Firma _________________________

Luogo e data _________________________


Alico Italia S.p.A. DA RESTITUIRE FIRMATO
Viale Castro Pretorio, 124
00185 Roma Polizza/Proposta n.____________
Tel.: +39 06 492161
Fax: +39 06 49216300 Sinistro n.____________________

Informativa per il trattamento dei dati personali


(art. 13 d.lgs. n. 196/2003)

Gentile Cliente,
ad integrazione delle informazioni che Le sono già state rese all'atto della stipula della polizza assicurativa, e
riportate nell'informativa sulla privacy consultabile sul sito www.aigvita.com, La informiamo che i dati personali,
anche sensibili[1], da Lei forniti con la compilazione del modulo di denuncia del sinistro e con l'eventuale invio di
documentazione sanitaria saranno utilizzati dalla Nostra società, Alico Italia S.p.A. (titolare del trattamento), al
fine di accertare la sussistenza delle condizioni per la liquidazione del sinistro e per procedere all'eventuale
indennizzo. Il conferimento di tali dati risulta pertanto necessario al perseguimento delle suddette finalità, e senza
di essi non saremmo in grado di valutare la Sua richiesta di indennizzo.
Tali dati saranno utilizzati, anche con l'ausilio di strumenti elettronici, solo dal personale preposto alla gestione e
liquidazione dei sinistri nell'ambito delle strutture della Nostra Società ed ivi conservati per il tempo strettamente
necessario alle finalità sopra descritte.
Alcuni Suoi dati personali potranno essere comunicati a: società del Nostro gruppo situate in Paesi appartenenti
all'Unione Europea e negli U.S.A[2] qualora ciò risulti strettamente necessario per particolari esigenze connesse
alla gestione delle liquidazioni dei sinistri, nonché a società di fiducia che svolgono per Nostro conto attività di
gestione e liquidazione dei sinistri, e che li utilizzeranno in qualità di responsabili del trattamento[3], nonché ad enti
ed organismi pubblici, associativi e consortili del settore assicurativo per l'adempimento di obblighi di legge o di
contratto[4]. L'elenco completo ed aggiornato di tali soggetti è disponibile sul sito internet: www.aigvita.com.

Alico Italia S.p.A.

Avendo preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali allegata al presente modulo di denuncia,
con la presente sottoscrizione, acconsento al trattamento da parte di Alico Italia S.p.A. dei miei dati personali e sensibili per
le finalità, secondo le modalità e mediante i soggetti indicati nella predetta informativa.

Data Firma dell'Assicurato/Denunciante

[1] Per dato sensibile s'intende qualunque informazione personale idonea a rivelare lo stato di salute, nonché la vita sessuale,
l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati,
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale (art. 4, comma 1, lett. d) del d.lgs.
196/2003).
[2] Precisamente alla società di riassicurazione ed alla capogruppo AIG cui la Nostra società è tenuta a trasmettere un rapporto
relativo ai sinistri di particolare entità.
[3] In particolare i dati personali potranno essere comunicati a: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti,
produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (es. banche, istituti
finanziari, SIM); legali, investigatori e periti, consulenti medici, attuari, società di intermediazione creditizia, società di servizio cui
siano affidate la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione.
[4] ANIA, ISVAP, Ministero dell'Industria e dell'Artigianato, CONSAP, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero
del Lavoro e della Previdenza Sociale, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni.

Alico Italia S.p.A. - Capitale Sociale € 22.351.000,00 i.v. P.IVA, C.F. e numero di Iscrizione Registro delle Imprese di Roma 04637801004. Iscritta all'Albo delle
Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al n. 1.00119. Capogruppo del Gruppo Assicurativo Alico Italia iscritto all'Albo dei Gruppi Assicurativi al n. 040.
Società per Azioni a Socio Unico, soggetta a direzione e coordinamento di Alico (U.S.A.). Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con Provvedimenti
ISVAP n. 1 del 29/12/94 G.U. n. 12 del 16/1/95 e n. 323 del 5/8/96 G.U. n. 193 del 19/8/96.
Chartis Europe S.A. Rappresentanza Generale per l'Italia - Via della Chiusa, 2 - 20123 Milano Tel. 023690.1, Fax 023690.222, www.chartisinsurance.com
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