Ambasciata d’Italia

Wellington
ATTO DI ASSENSO/CONSENT FORM
IL/LA SOTTOSCRITTO/A (Nome e cognome) _________________________________________
The undersigned (Full Name)

NATO/A A ________________________________________ IL ___________________________

Born in
on
RESIDENTE A (indirizzo completo)__________________________________________________
Residing at (Full Address)

PADRE / MADRE DEL MINORE SOTTOINDICATO / DEI MINORI SOTTOINDICATI:

Father /Mother of the following minor/minors:
COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA
Surname Name Place and date of birth

AUTORIZZA IL RILASCIO DEL PASSAPORTO IN FAVORE DELL’ALTRO GENITORE:

authorizes the issue of the other parent’s passport
COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA
Surname Name Place and date of birth

AUTORIZZA IL RILASCIO DEL PASSAPORTO IN FAVORE DEL MINORE / DEI MINORI:

authorizes the issue of the passport to the following minor/minors:
COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA
Surname Name Place and date of birth

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante i servizi
consolari, ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) n. 2016/679 / I declare to have read the
information about protection of personal data concerning consular services, according with the EU Data Protection
Regulation n. 2016/679.

Data _______________________ Firma* ___________________________________

Date Signature

*CITTADINI EUROPEI: la firma non deve essere legalizzata. Allegare copia di un documento di
identità.
For European citizens: signature does not have to be legalized. Please enclose a copy of ID
*CITTADINI NON EUROPEI: la firma deve essere autenticata in Ambasciata o dinanzi ad un Justice
of the Peace neozelandese
Non EU citizens: signature must be legalized at the Italian Embassy or by a NZ Justice of the Peace