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N. _____ Reg. Cert.

* (n. 4/XII cat.)


FORMULE A

TAT:

ITALIA

SERVICE DE L'TAT CIVIL DE

3 EXTRAIT DE L'ACTE DE NAISSANCE N


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5
6
7
5
6
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D AT E ET L I E U D E N AI S S AN C E

Jo

Mo

An

NOM
PRNOMS
SEXE

PRE

MRE

NOM
PRNOMS
AUTRES NONCIATIONS DE LACTE

DATE DE DLIVRANCE,

Jo

Mo

An

SIGNATURE, SCEAU

L'Ufficiale dello Stato Civile delegato

Rilasciato ai sensi
dell'art. 3 del D.P.R.
2.5.1957, n. 432

SYMBOLES / ZEICHEN / SYMBOLS / SIMBOLOS / / SIMBOLI /


SYMBOLEN / SIMBOLOS / ISARETLER / SIMBOLI

Jo: Jour / Tag / Day / Dia / / Giorno / Dag / Dia / Gn / Dan


Mo: Mois / Monat / Month / Mes / / Mese / Maand / Ms / Ay / Meseo

An: Anne / Jahr / Year / Ao / / Anno / Jaar / Ano / Yil / Godina

M: Masculin / Mnnlich / Masculine / Masculino / / Maschile / Mannelijk / Masculino / Erkek / Muki


F: Fminin / Weiblich / Feminine / Femenino / / Femminile / Vrouwelijk/ Feminino / Kadin / enski
Mar: Mariage / Eheschliessung / Marriage / Matrimonio / / Matrimonio / Huwelijk / Casamento / Evlenme / Zakljuenje braka

Se: Sparation de corps / Trennung von Tisch und Bett / Legal separation / Separacin personal / /
Separazione personale / Scheiding van tafel en bed / Separacao de pessoas e bens / Ayrilik / Fizika rastava
Div: Divorce / Scheidung / Divorce / Divorcio / / Divorzio / Echtscheiding / Divrcio / Bosanma / Razvod

A: Annulation / Nichtigerklarung / Annulment / Anulacin / / Annullamento / Nietigverkiaring / Anulao / Iptal / Ponitenje


D: Dcs / Tod / Death / Defuncin / / Morte / Overlijden / bito / lm / Smrt
Dm: Dcs du mari / Tod des Ehemanns / Death of the husband / Defuncin del marido / / Morte del marito /
Overlijden van de man / bito do marido / Kocanin lm / Smrt mua
Df: Dcs de la femme / Tod der Ehefrau / Death of the wife / Defuncin de la mujer / /Morte della moglie /
Overlijden van de vrouw / bito da mulher / Karinin lm / Smrt ene

EXTRAIT DLIVR EN APPLICATION DE LA CONVENTION SIGNE VIENNE LE 8 SEPTEMBRE 1976*


AUSZUG AUSGESTELLT GEMSS DEM BEREINKOMMEN VON WIEN VOM 8 SEPTEMBER 1976
EXTRACT ISSUED IN PURSUANCE OF THE CONVENTION SIGNED AT VIENNA ON SEPTEMBER 8. 1976
CERTIFICACION EXPEDIDA EN APLICACION DEL CONVENIO FIRMADO EN VIENA EL 8 DE SEPTIEMBRE DE 1976
8 1976
ESTRATTO RILASCIATO IN APPLICAZIONE DELLA CONVENZIONE FIRMATA A VIENNA L'8 SETTEMBRE 1976
UITTREKSEL AFGEGEVEN INGEVOLGE DE OVEREENKOMST ONDERTEKEND TE WENEN OP 8 SEPTEMBER 1976
CERTIDAO EMITIDA AO ABRIGO DA CONVENCAO ASSINADA EM VIENA AOS 8 DE SETEMBRO DE 1976
VIYANADA 8 EYLL 1976 TARIHINDE IMZALANAN SZLESME UYARINCA VERILEN RNEK
IZVOD IZDAT NA OSNOVU PRIMENE KONVENCIJE POTPISANE U BEU 8 SEPTEMBRA 1976

Staat / Country / Estado / / Stato / Staat / Estado / Devlet / Drava

Standesamtsbehrde / Civil Registry Office of / Registro Civil de / ( ) / Servizio dello


stato civile / Dienst van de burgerlijke stand van / Servicos do registo civil de / Nfus Idaresi / Matina sluba
Auszug aus dem Geburtseintrag Nr. / Extract from birth registration no. / Certificacion del acta de nacimiento n /

. / Estratto dell'atto di nascita n. / Uittreksel uit de geboorteakte nr. /


Certido do assento de nascimento n / Doum sicilli ornoi No. / Izvod iz matine knjige rodjenih br.

Tag und Ort der Geburt / Date and place of the birth / Fecha y lugar de nacimiento / /
Data e luogo di nascita / Geboortedatum en -plaats / Data e lugar do nascimiento / Doum yeri ve tarihi / Datum e mjesto
rodjenia

Name / Name / Apellidos / / Cognome / Naam / Apelidos / Soyadi / Prezime

Vornamen / Forenames / Nombre proprio / / Prenomi / Voornamen / Nome Proprio / Adi / Ime

Geschlecht / Sex / Sexo / / Sesso / Geslacht / Sexo / Cinsiyeti / Po

Vater / Father / Padre / / Padre / Vader / Pai / Baba / Otac

Mutter / Mother / Madre / / Madre / Moeder / Me / Ana / Majka

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Andere Angaben aus dem Eintrag / Other particulars of the registration / Otros datos del acta /
/ Altre enunciazioni dell'atto / Andere vermeldingen van de akte / Outros elementos do assento / Isleme ait dier
bilgiler / Drgi podaci iz izvoda
Tag der Ausstellung, Unterschrift, Siegel / Date of issue, signature, seal / Fecha de expedicin, firma, sello / ,

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, , / Data di rilascio, firma, bollo / Datum van afgifte, handtekening, zegel / Data de
emisso, assinatura, selo / Verilis tarihi, imza, mhr / Datum izdavanja, poptis, peat.

* Selon les articles 3, 4, 5 et 7 de cette Convention:


-

Les inscriptions sont crites en caractres latins d'imprimerie; elles peuvent en outre tre crites dans les caractre de la
langue qui a t utilise pour la rdaction de l'acte auquel elles se rfrent.
Les dates sont inscrites en chiffres arabes indiquant successivement le jour, le mois et l'anne. Le jour et le mois sont
indiqus par deux chiffres, l'anne par quatre chiffres. Les neuf premiers jour du mois et les neuf premiers mois de
l'anne sont designs par des chiffres allant de 01 09.
Le nom de tout lieu est suivi du nom de l'Etat ou ce lieu est situ chaque fois que cet Etat n'est pas celui ou l'extreit est
dlivr.
Le symboles Mar, Se, Div, A, D, Dm et Df sont suivis de la date et du lieu de l'vnement. Le symbole Mar est en outre
suivi des nom et prnoms du conjoint.
Si le libell de l'acte ne permet pas de remplir une case ou une partie de case, elles sont rendues inutilisables par des
traits.
L'adjonction d'autres cases ou symboles est soumise l'accord pralable de la Commission Internationale de l'Etat Civil.
Conforme al modello pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 9 (suppl. ordin.) del 10 gennaio 1979, allegato alla
Legge 21 dicembre 1978, n. 870.