CONSOLATO DITALIA MARACAIBO

Scheda di rilevazione anagrafe per iscrizione/aggiornamento A.I.R.E.

(Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000))
Il sottoscritto, dopo aver letto la sottonotata avvertenza, dichiara sotto la propria personale responsabilita che quanto sottoscritto
risponde a verita (El susodicho declara bajo su responsabilidad personal que los datos proporcionados son verdaderos)
AVVERTENZA: Le dichiarazioni mendaci, le falsita negli atti e luso di atti falsi sono puniti in conformita al codice penale ed alle
leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000). I dati sottoriportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo (Informativa ai sensi dellart. 10 L.
675/1996).
Advertencia:Se me adverti de las sanciones penales en caso de declaraciones falsas (art 76 D.P.R. 445/2000). Todos los datos son son requeridos por la
normativa vigente y seran utilizados para uso interno con esa finalidad (Informativa art. 10 Ley 675/1996).

COMPLETARE in maniera leggibile o in STAMPATELLO (Completar de manera legible o en letra de imprenta)

1. IL SOTTOSCRITTO
El/La Declamante Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo) Cognome da Nubile (Apellido de soltera)

2. CITTADINO ITALIANO NATO A il

Ciudadano/a iataliano/a nacido/a a Lugar de nacimiento gg (dd) mm aa

3. NOME E COGNOME PADRE

Nombre y Apellido del padre

COGNOME E NOME MADRE da nubile

Apellido de soltera de la madre y Nombre

4. RESIDENZA IN VENEZUELA
Residencia en Venezuela - Direccin completa)

5. TEL. CEL. EMAIL

6. COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA

Ciudad de ltima residencia en Italia o ciudad de origen de los padres (para los que nacieron en el exterior)

7. COMUNE TRASCRIZIONE ATTI DI STATO CIVILE (solo per chi ha acquistato la cittadinanza)
Ciudad donde fueron registradas las partidas de nacimiento/matrimonio(solo para los que han adquirido la nacionalidad italiana)

8. LUOGO E CONSOLATO DI PROVENIENZA SE GIA' ISCRITTI all'A.I.R.E

Lugar y consulado de origen si ya inscritos al AIRE

9. PROFESSIONE 10. TITOLO di studio (elem/media/diploma/laurea)

Profesin o Ocupacin Titulo de estudio (primaria,segundaria, bachillerato,titulo univ.)

11. STATO CIVILE (celibe/nubile/coniugato-a/divorziato-a/vedovo-a)

Estado civil (soltero-a/casado-a/separado-a/divorciado-a/viudo-a)
t
12. DATA ARRIVO CIRCOSC. CONSOLARE 13. DATA PRIMO ARRIVO IN VENEZUELA
Fecha de llegada en la Circunscripcin consular Fecha de primera llegada en Venezuela

14. ALTRE CITTADINANZE

Otras nacionalidades
15. FAMILIARI CONVIVENTI (Familiares en la misma habitacin)

a) CONIUGE(Conyuge)
Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)

il
Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd) mm aaaa Cittadinanze (Nacionalidades)

b) FIGLIO/A(HIJO/A
Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)

il
Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd mm aaaa Cittadinanze (Nacionalidades)

FIGLIO/A(HIJO/A
Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)

il
Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd) mm aaaa Cittadinanze (Nacionalidades)

FIGLIO/A(HIJO/A)
Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)

il
Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd) mm aaaa Cittadinanze (Nacionalidades)

Se si hanno altri figli aggiungere un altro modulo

Si se tienen otros hijos anexar otra planilla
16. FAMILIARI NON CONVIVENTI (Familiares que NO conviven en la misma habitacin)

1) FIGLIO/A(HIJO/A
Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)
il
Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd) mm aaaa Cittadinanze (Nacionalidades)

2) FIGLIO/A(HIJO/A
Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)

il
Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd) mm aaaa Cittadinanze (Nacionalidades)

2) ALTRA PERSONA (Otra persona

Cognome (Apellido) Nome (Nombre completo)

il
Parentela (Relacin de parentela) (Luogo di nascita (Lugar de nacimiento) gg(dd) mm aaaa

Cittadinanze (Nacionalidades)

17. DOCUMENTI PRESENTATI CON LA DOMANDA

Documentacin anexa a la presente solicitud

DOC. DI RESIDENZA PERMANENTE O VISTO Rilasciato a

Documento de residencia permanente o visa Emitido

il Valido fino al
el Vlido hasta

PASSAPORTO ITALIANO N. RILASCIATO A il

Pasaporte italiano n. Emitido en el

SCADENZA il
Valido hasta
ALTRI DOCUMENTI DI IDENTIFICAZIONE
Otros documentos de identificacin

_________________________________________
Firma del dichiarante (Firma del declamante) DATA (fecha dd/mm/aaaa)
La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi degli art.2-4 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 come modificata dagli art. 2 e 3
della Legga 15.5.1997 n. 127 non e soggetta ad autentica di firma.