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Istanza di concessione della cittadinanza italiana ai Al Presidente della

sensi dell'Art. 9, comma 1, legge 5 febbraio 1992, Repubblica per il tramite


n.91 e successive modifiche e integrazioni
del Prefetto
territorialmente
competente
Modello B

Modulo di domanda
compilata on-line
IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 9 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183,

DICHIARA

di presentare domanda ai sensi dell'art.9

Lett. f 10 anni di residenza legale per il cittadino di uno stato NON U.E.

Da compilare nell'ipotesi di cui all'art.9, comma 1, lett. a)


Il sottoscritto dichiara di
di essere figlio o discendente in linea retta di secondo grado di

Nome / Cognome / Grado di Parentela /

che è stato cittadino per nascita.

essere nato in Italia.

Da compilare nell'ipotesi di cui all'art.9, comma 1, lett.b)


Il sottoscritto dichiara di

essere stato adottato da


Nome Padre / Cognome Padre /

Nome Madre / Cognome Madre /

con sentenza di adozione rilasciata dal Tribunale di /

esecutiva dal /
essere figlio di genitore naturalizzato italiano

Cognome e Nome / che ha giurato in data /


Da compilare nell'ipotesi di cui all'art. 9, comma 1, lett. e)
Il sottoscritto dichiara di
di essere stato riconosciuto apolide:

con certificazione amministrativa in data /


con pronuncia dell Autorità Giudiziaria in data /

Da compilare nell’ipotesi di cui all’art. 9, comma 1, lett. e) e art. 16, comma 2


Il sottoscritto dichiara di
di essere aver ottenuto lo status di rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della

protezione internazionale di / data /


DATI DEL RICHIEDENTE

Codice Fiscale DMYDRN85H12Z138F Sesso M

Cognome Dmytriv Cittadinanza Ucraina

Nome Adrian Stato civile Stato Libero

Nato/a il 12-06-1985 Stato di nascita Ucraina

Provincia di nascita /
Città di nascita /

Luogo di nascita Ivano-Frankivsk

Residente in MODENA

Provincia di residenza MODENA

Indirizzo Via Giacomo Puccini 112/10

CAP 41121 A decorrere dal 28-04-2016


Tel. 3287160872 Cell. 3287160872
E-mail adrian_1985@live.it PEC /

Dati del Certificato di Nascita:


Cognome: Dmytriv Nome: Adrian

Documento di identita':

Tipo Documento carta d'identita' Data di rilascio 06-12-2016 Numero AX5419737

Rilasciato da comune Data scadenza 12-06-2027

Titolo di soggiorno:

Titolare di carta di soggiorno

Rilasciato da Questura di Modena

Data rilascio 18-02-2017 scadenza del permesso /

Numero permesso 111968251 per motivi di: Lavoro

Richiesta rinnovo / data richiesta rinnovo /

Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale

di / In data /

Riconosciuto apolide con / In data /

Titolo di studio posseduto LAUREA Attivita' svolta Impiegato


DATI DEL CONIUGE \ PARTE UNITA CIVILMENTE

Cognome /

Nome / Sesso /

Nato/a il / Codice fiscale /

Stato di nascita /

Provincia di nascita / Città di nascita /

luogo di nascita /

Residente in / Provincia /

Indirizzo /

CAP /

Attivita svolta' /

Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

PADRE DEL RICHIEDENTE


Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome Dmytriv

Nome Oleg
Cittadinanza Ucraina

MADRE DEL RICHIEDENTE


Non presente nell’atto di nascita Presente nell’atto di nascita X

Cognome Dmytriv

Nome Olesya

Cittadinanza Ucraina

EVENTUALE TUTORE\AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Cognome /

Nome /

Num. Provvedimento /

Data /

Tribunale di /
INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL’ITALIA A
PARTIRE DALL'ETÀ DI 14 ANNI

Indirizzo 1:
Stato Ucraina
Citta' Ivano Frankivsk
indirizzo Via Budivelnekiv 12/21
Dal 12-06-1985 Al 15-09-2003

Indirizzo 2:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 3:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 4:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /

Indirizzo 5:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA

Primo ingresso in Italia in data 15-09-2003


Ultimo rientro in Italia in data 22-08-2017

Movimenti migratori:
Movimento migratorio 1
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 2
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 3
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 4
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 5
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 6
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 7
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 8
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 9
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 10
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
DICHIARAZIONE A
Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dell’attuale residenza, nei
seguenti registri anagrafici della popolazione residente
Residenza 1
Provincia NAPOLI
Comune BRUSCIANO
Indirizzo VIA F.Kennedy 4
Cap 80031 Dal 09-08-2004 Al 27-04-2016

Residenza 2
Provincia MODENA
Comune MODENA
Indirizzo Via Giacomo Puccini 112/10
Cap 41121 Dal 27-04-2016 Al /

Residenza 3
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 4
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 5
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
Residenza 6
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 7
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 8
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 9
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Residenza 10
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza,
è cosi composto:
Familiare 1
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /

Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 2
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 3
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 4
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 5
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 6
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 7
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 8
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 9
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /

Familiare 10
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
ALLEGATI

Documento di riconoscimento /

Certificato penale /

Certificato di nascita /

Ricevuta pagamento /

Documento Generico /

POSIZIONE GIUDIZIARIA DEL RICHIEDENTE

X NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)

indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e

di condanne penali: /

X NON è sottoposto a procedimenti penali

E' sottoposto a procedimenti penali

Indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:

/
REDDITO DEL RICHIEDENTE

X Redditi percepiti dal richiedente negli ultimi 3 anni per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali

Reddito € 27811 Anno 2015


Tramite CUD /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza MODENA

Reddito € 32002 Anno 2016


Tramite CUD /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza MODENA

Reddito € 32000 Anno 2017

Tramite CUD /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza MODENA

Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio

Di essere fiscalmente a carico del seguente familiare convivente

Cognome /

Nome /

Nato il / Codice Fiscale /

Parentela /

Stato di nascita /

Luogo di nascita /

Redditi percepiti, dal familiare presente nello stato di famiglia, negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i
relativi obblighi fiscali

Reddito € / Anno /
Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /

Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /

Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /
Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio

Dichiara che concorre al reddito familiare

Cognome /

Nome /

Nato il / Codice Fiscale /

Parentela /

Stato di nascita /

Luogo di nascita /

Redditi percepiti negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i relativi obblighi fiscali

Reddito € / Anno /

Tramite / /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /

Tramite / /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

Reddito € / Anno /
Tramite / /

Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /

BENI IMMOBILI

di essere titolare di beni immobili in Italia NO

all estero NO

IMPOSTA DI BOLLO
Estremi della marca da bollo telematica: /
Data Pagamento: /

Precedenti domande di cittadinanza del richiedente: NO

Codice Pratica 1: /
Codice Pratica 2: /
Codice Pratica 3: /
TRATTAMENTO DATI

Dichiara:

di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003

di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia

di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si Allegano:

estratto dell’atto di nascita, completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia

certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza

ricevuta di versamento del contributo di € 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dell’Interno-DLCI, causale cittadinanza

documento di riconoscimento

documento generico