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Dichiara:
In base alla Legge n. 470/88
Informazioni Generali
Cognome: Nome:
Luogo di nascita: Data di nascita:
Nome del padre:
Nome e Cognome della madre:
Sexo: M F Ha figli minori di età: SI NO
Indirizzo
Stato Civile
Celibe/a: Separato/a: Vedovo/a: Divorziato/a: Concubino/a:
Sposato/a: SI NO Luogo e data del Matrimonio: ___ / ___ /___ in __________________
Titolo di studio
Nulla Elementare Scuola Media Diploma Titolo Universitario
Professione :
Cittadinanza
Cittadinanza venezuelana: SI NO Altra cittadinanza:
Data del primo ingresso in Venezuela ___ / ___ /___ Proveniente da:
Data dell’ultimo ingresso in Venezuela (dopo una nuova residenza in Italia o in altro paese) ___ /___ /___
Proveniente da _______________________ Città _______________________________
Comune dell’ultima residenza in Italia (o Comune di origene dei genitori per i nati all’estero)
Città _____________________________ Provincia ____________________________________
FAMILIARI diretti (genitori o coniuge o figli) che RESIEDONO nella stessa abitazione
Nel caso in cui si risieda con i genitori o fratelli, bisognerà includere i dati nel modulo. Si prega inoltre di riportare le
informazioni in modo completo delle persone indicate
E-mail: Cellulare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.
E-mail: Celullare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.
E-mail: Cellulare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.
E-mail: Cellulare :
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.
E-mail: Cellulare :
FAMILIARI diretti (genitori, coniuge o figli) che NON RISIEDONO nella stessa abitazione
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.
Dirección
E-mail* Tlf. (Hab. o Cel)
Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Relazione parent.
Indirizzo:
E-mail* Tlf. (abitazione o Cel)
____________________ ___________________
Luogo e data Firma del dichiarante
Questo modulo deve essere presentato esclusivamente da un cittadino italiano, ad eccezione dei cittadini
stranieri che sono tutori di cittadini italiani minori di età.
* E- mail: in previsione dell’entrata in funzione della piattaforma multimediale “Servizi consolari on-line” e delle prossime
tornate elettorali che si svolgeranno in forma multimediale , è necesario che ogni cittadino italiano maggiorenne abbia un
proprio indirizzo e-mail. In assenza non potrà esercitare il proprio diritto al voto.
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste
o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Informativa ai sensi
dell’art. 13 Legge 286/2003. I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.