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(Bollo)

(timbro di accettazione Prefettura)

MODELLO A

Articolo 5 Legge 5 febbraio 1992, n. 91

ISTANZA

.it
ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE

Al Signor Ministro dell’Interno

ne
-per il tramite del Prefetto di MILANO

io
Il sottoscritto Diop
(cognome) __________________________________________________________________

genitori del (nome) ____________________________________________________________________________________


Mamadou

az
richiedente
M
sesso (M/F) _____ nato 29/09/1978
il ____________ Dakar
a (città) ____________________________________________

r
Senegal
(Stato)__________________________________________ ig
Diop Ibrahima
da (paternità ) ________________________________________________________________________________
m
Diallo Coumba
e da (maternità :indicare cognome da nubile e nome della madre) _____________________________________________
m

cittadino senegalese
________________________________________________________________________________
(indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia)
oi

inserire il Milano
residente a (città) __________________________________________________________________ MI
prov. _____
dato
Tortona 12 05/07/2003
ili

richiesto Via _______________________________________________________________ n. _______ dal __________


anche se
irg

appare due di stato civile__________________


coniugato coniugato con cittadina italiana 10/09/2005
in data _____________
volte (coniugato/a-vedovo/a-stato libero)

Lambrugo (CO)
atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di ____________________________________________
.v

in possesso del seguente titolo di studio:


w

diploma di scuola superiore


________________________________________________________
(indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea in ....................................)
w

Senegal
conseguito in (indicare lo Stato) __________________________________________________________________
w

presso (solo in caso di laurea, indicare l’Università) _____________________________________________________

operaio
di professione ____________________________________________________________________
(1) (indicare una delle professioni come riportate in nota)
(1): indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante,
cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico,
cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante,
interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere,
rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente.
ITA28116AH
in possesso di regolare permesso di soggiorno n. ______________________________ rilasciato dalla Questura
MILANO
di _______________________________________ 11/09/2008 per il seguente
in data ___________
Lavoro subordinato
motivo ______________________________________________________ 17/03/2010
con validità fino al ___________
eventuali indirizzi all’estero a partire dall’età di 14 anni :

Senegal, Dakar, rue Blanchot n°99


1) (Stato, città, via e numero civico) ______________________________________________________________

14 anni 15/02/2002

.it
__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

2) (Stato, città via e numero civico) ______________________________________________________________

ne
__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

3) (Stato, città via e numero civico) ______________________________________________________________

io
__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

az
ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l’Italia:

16/02/2002

r
primo ingresso in Italia in data __________ - prima uscita dall’Italia data __________
ig
successivo ingresso in Italia in data __________ - successiva uscita dall’Italia in data __________
m
_______________________________________________________________________________________
_
m

_______________________________________________________________________________________
_
oi

ultimo rientro in Italia in data __________


ili

indicare eventuali periodi


C H I E D E antecedenti di soggiorno
irg

regolare in Italia (per es.


come stagionale, prima di
stabilirsi definitivamente)
.v

di acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell’art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 essendo in possesso dei
requisiti prescritti dalla legge.
w
w
w
AUTOCERTIFICAZIONE (*)

Al riguardo, il sottoscritto Diop


(cognome) _______________________________________________________

Mamadou
(nome) ________________________________________________________________

rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di

.it
documentazione amministrativa.

ne
E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso,
sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. n.

io
445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della
dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato

az
sulla base della dichiarazione non veritiera

r
(*) Qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell’istanza, le
ig
relative informazioni verranno acquisite d’ufficio ai sensi dell’art. 43 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, previa
indicazione, da parte dell’interessato, dell’Amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il
reperimento delle informazioni o dei dati richiesti.
m

DICHIARA
m

residenza
attuale
oi

1 di essere attualmente iscritto nei registri dell’anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di
ili

Milano
_________________________________________________ 05/07/2003 seguente indirizzo
a decorrere dal __________al
irg

___________________________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia,

nei registri anagrafici della popolazione residente del Comune sottoelencato al seguente indirizzo:
.v

Parma, via Piave n° 3


1) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________
w

01/09/2002 al __________
__________________________________________ per il periodo dal __________ 04/07/2003
w

2) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________


w

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

3) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

4) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

luoghi in cui il richiedente è stato residente (non:


domiciliato) prima di stabilirsi all'indirizzo attuale
dati dei familiari
conviventi
2 che il proprio nucleo familiare è così composto:

Boselli Simona, nata a Carugate (MI) il 07/11/1984


coniuge_________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data
figlio___________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data
figlio ___________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data

.it
figlio ___________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data
figlio ___________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato a data

ne
altri familiari ____________________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela)

io
az
3

r
Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:
ig
✔ di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd.
Patteggiamento);
m
di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd.
Patteggiamento);
m

✔ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;


oi

di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (2);


ili

(1): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali:
(2): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l’azione penale:
irg
.v

4 SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI GIA’RESIDENTI IN UNO STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA
w

di non aver riportato condanne penali all’estero ;

di aver riportato condanne penali all’estero (3) ;


w

(3) : indicare l’Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la sentenza di condanne penali:
w

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

5 Dichiara di autorizzare le competenti autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all’estero, alle autorità diplomatico-
consolari italiane accreditate presso quello Stato.

6 Dichiara inoltre, di essere a conoscenza che, conseguendo la cittadinanza italiana sino a quando non avrà ottenuto lo
svincolo dalla cittadinanza di origine e dalle altre eventualmente possedute, qualora intenda recarsi in quegli Stati,
non potrà invocare la protezione delle autorità diplomatiche e consolari italiane a tutela della propria persona e dei
propri interessi di fronte a quelle autorità straniere.

.it
15/01/2009
Data ____________

ne
io
F I R M A ________________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da

az
sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento
d’identità)
firma del

r
ig dichiarante
m
m
oi
ili
irg
.v
w
w
w
N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci escluse quelle di cui non
risulta destinatario possibilmente a macchina o in carattere stampatello.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto Diop
(cognome) _____________________________________________________________________

Mamadou
(nome) ____________________________________________________________________________________

M
sesso (M/F)_____ nato 29/09/1978
il ____________ Dakar
a (città) ____________________________________________

.it
Senegal
(Stato)__________________________________________

Milano MI

ne
residente a (città) __________________________________________________________________ prov. _____

Tortona
via _______________________________________________________________________________ 12
n. ______

io
in sostituzione del certificato relativo alla cittadinanza italiana del coniuge richiesto per il
procedimento di acquisto della cittadinanza italiana attivato ai sensi dell’art. 5 della legge 5

az
febbraio 1992 n. 91 rende la seguente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi
dell’art. 47 del DPR 28.12.2000, n.445 concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e

r
regolamentari in materia di documentazione amministrativa. ig
E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale
secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato DPR n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal
m
controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai
benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non
m

veritiera.
dati del DICHIARA
oi

coniuge
Boselli Simona
che il proprio coniuge (cognome e nome) ___________________________________________________________
ili

F
__________________________________ sesso (M/F) ______ nata 07/11/1984
il (data di nascita) _____________
irg

Carugate (MI)
a (città) ____________________________________ Italia
- (Stato) _________________________________________

Milano
residente a (città) ___________________________________________________________________ MI
prov:_____
.v

Italia
Stato___________________________________ Tortona
via _______________________________________ 12
n. ______
w

è cittadino italiano;
w

e che nei primi sei mesi di matrimonio non vi è stato scioglimento, annullamento o cessazione degli effetti civili e non è
intervenuta separazione legale.
w

15/01/2009
Data ____________

F I R M A ________________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza
ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento d’identità)
firma del dichiarante
straniero (non del
coniuge italiano)
ELENCO DOCUMENTI RICHIESTI PER L’ISTANZA DI NATURALIZZAZIONE ITALIANA EX ART. 5 - LEGGE
91/92

DOCUMENTI RICHIESTI ALL’INTERESSATO

1) estratto dell’atto originale di nascita completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia;
2) certificazione penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza relativi ai precedenti penali (**);
gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall’Autorità diplomatica o consolare italiana presente nello

.it
Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli stati aderenti alle convenzioni internazionali. Gli atti dovranno
altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall’Autorità diplomatica
o consolare del Paese che ha rilasciato l’atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata

ne
dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con le formalità
previste la conformità al testo straniero.
(**) documenti autocertificabili da parte dei cittadini comunitari già residenti in Stati membri dell’Unione Europea.

io
az
DOCUMENTI RICHIESTI D’UFFICIO A CURA DELL’AUTORITA’ RICEVENTE L’ISTANZA

r
1.
ig
carichi pendenti da richiedere alla Procura della Repubblica presso il Tribunale competente per territorio in
relazione alla località di residenza dell’istante ;
m
2. dati relativi al soggiorno dell’interessato.
m
oi
ili
irg
.v
w
w
w