Allegato Mod.

Q
Sportello Unico per l’Immigrazione di MILANO
capoluogo della provincia in cui
_____________________ (1)
risiede il datore privato / la sede
Il sottoscritto datore di lavoro comunica la stipula del seguente dell'azienda, o in cui si svolge il
lavoro
CONTRATTO DI SOGGIORNO
(Art. 5 bis del D.lvo n. 286/98 e successive modifiche)
per lavoro subordinato concluso direttamente tra le parti per l’assunzione di lavoratore in possesso di permesso di
soggiorno, in corso di validità, che abiliti allo svolgimento di attività di lavoro subordinato.

compilare questa
TRA parte solo se il
DATORE DI LAVORO (2) Sezione I: datore è una

.it
✔ persona fisica società o ente
società o ente

ne
ditta/denominazione sociale
C.F. PI matrINPS
iscr. C.C.I.A.A. di prov. ? n. in data / / via
Sede: via

io
n. Comune
CAP prov. ?

az
Sezione II: dati personali del datore di lavoro persona fisica o del legale rappresentante se il datore di lavoro è soggetto diverso da persona fisica
cognome Farina nome Matteo
stato civile C (3) sesso M (4) nato nato/a il 11/10/1936
/ / Stato di nascita Italia

r
cod. Stato ITA (5) luogo di nascita Gorgonzola ig prov. MI
cod. fiscale FRNMTT36R11F205R residente in Milano compilare
m
prov. MI viavia Fiori Chiari se il datore
n° 18 CAP 20121 (6) è italiano
✔ cittadinanza italiana( 7), tipo di documento di identità carta di identità
m

n° AZ8645864 data rilascio 02/03/2006

/ / rilasciato da Comune
Milano data scadenza 01/03/2011
/ /
oi

altra cittadinanza (specificare): compilare

ili

titolare di: carta soggiorno permesso soggiorno n° data rilascio / se/ il datore
data scadenza / / per motivi di ? è straniero
irg

e titolare di passaporto altro documento specificare(8)?

n° rilasciato da ?
data rilascio / / data scadenza / /
.v

C=coniugato
w

LAVORATORE D=divorziato
cod. fisc. (se già in possesso del lavoratore) TTNYSV75C49Z138B
L=libero
w

S=separato
cognome Yatsiv
V=vedovo
w

nome Tetiana stato civile C (3) sesso F (4)

nato/a il 09/03/1975
nata / / (9) Stato di nascita Ucraina cod. Stato UKR (5)
luogo di nascita Ternopil
cittadinanza ucraina residente in Italia
cod. Stato ITA (5) località Milano
Titolare di ✔ passaporto altro documento (specificare) (8)
?
rilasciato da Governo n° A547618
data rilascio 07/06/2001
/ / data scadenza 07/06/2011 / /

1
 in possesso del permesso di soggiorno per lavoro subordinato rilasciato dalla Questura di LC
in data 26/03/2007
/ / n. SLC57813 valido a tutto
il 24/03/2010
/ /
sulla base del nulla osta al lavoro rilasciato dallo Sportello Unico per l’immigrazione della provincia di ?
data / /
sulla base di autorizzazione della Direzione provinciale del lavoro di ?
in data / /
in seguito a regolarizzazione presso lo sportello polifunzionale della provincia di ?
in data /spuntare
/ qui se il lavoratore ha un

.it
permesso per lavoro subordinato,
autonomo o stagionale

ne
1. ✔ Lavoratore titolare di permesso di soggiorno per lavoro non rilasciato in applicazione dell’art. 27, TU

2. Lavoratore titolare di permesso di soggiorno per lavoro rilasciato in applicazione:

io
dell’art. 27, TU, lettera d) spuntare qui se il
dell’art. 27, TU, lettera e) lavoratore ha un

az
dell’art. 27, TU, lettera r-bis) permesso "fuori quota"

3. Lavoratore in possesso di permesso di soggiorno rilasciato ad altro titolo, che abiliti allo svolgimento di attività di

r
lavoro subordinato spuntare qui se il lavoratore ig
ha un permesso per asilo,
N.B. soltanto i lavoratori che si trovano nella situazione di cui al n. 1 ovvero in una di quelle previste dal n. 2 possono instaurare un nuovo
rapporto di lavoro con datore difamiglia, ecc..
m
lavoro diverso da quello originario.
Nei casi previsti al n. 2, è necessario che la qualifica di assunzione del lavoratore coincida con quella per la quale è stato rilasciato il nulla
osta al lavoro.
m
oi

Lavoratore in possesso del titolo di infermiere professionale (se assunto per l’esercizio delle mansioni corrispondenti)
- riconosciuto con decreto del Ministero della Salute in data / / n°
ili

- conseguito in Italia o Stato UE in data / / presso l’Istituto

di (città) prov. ?
irg

nome e data di
CONDIZIONI CONTRATTUALI
.v

approvazione del Contratto

CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO (10) Collettivo nazionale
w

- contratto di categoria applicato CCNL lavoro domestico 16/02/2007

- livello/cat.di inquadramento B (11)
w

- mansioni svolte dal lavoratore colf (12)

TEMPO INDETERMINATO ✔ DETERMINATO MESI
w

STAGIONALE MESI GIORNATE

Se il rapporto è a tempo determinato: indicare ai sensi del dlgs n. 368/01 le ragioni di carattere
tecnico produttivo organizzativo sostitutivo (13) spuntare solo se contratto a
ORARIO DI LAVORO SETTIMANALE 20 (14) tempo determinato
Luogo di lavoro: comune Milano (15) prov. MI cap. 20121
Via via Fiori Chiari n. 18
Retribuzione mensile lorda (in misura non inferiore a quanto previsto dal vigente contratto collettivo nazionale di
categoria) di € 631,11 , Importo in lettere seicentotrentuno/11 /

2
 In caso di rapporto di lavoro con infermiere professionale destinatario di nulla osta al lavoro rilasciato in
applicazione dell’art. 27, TU, lettera r-bis, il luogo di lavoro coincide con unità operativa della seguente Struttura
sanitaria pubblica o privata :
denominazione via
Sede: via
n. Comune

.it
CAP prov. ? e il datore di lavoro è:
il proprietario;

ne
la società cooperativa appaltatrice della gestione diretta ed esclusiva dell’intera struttura sanitaria ovvero del
seguente suo reparto o servizio presso cui sarà adibito il lavoratore (specificare):
l’agenzia di somministrazione, iscritta in data / / al n.

io
nel registro istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, che fornisce alla struttura
sanitaria personale infermieristico.
il datore paga

az
il rimpatrio se
ha chiamato
IL DATORE DI LAVORO DICHIARA:

r
coi flussi il
1. LA SUSSISTENZA DELLA SEGUENTE SISTEMAZIONE ALLOGGIATIVA: ig lavoratore in
Comune Milano via via Circo
Italia ed al suo
n. 4 CAP 20121 prov. MI
m
Condizione alloggiativa: convivente non convivente a titolo gratuito o arrivo non lo
✔ in locazione al canone mensile di € 350 , assume
✔ NO
m

a carico del datore di lavoro SI

Decurtazione dello stipendio SI ✔ NO per l’importo di € ,
2. DI IMPEGNARSI, NEI CONFRONTI DELLO STATO, AL PAGAMENTO DELLE SPESE DI VIAGGIO
oi

PER IL RIENTRO DEL LAVORATORE NEL PAESE DI PROVENIENZA;

3. DI IMPEGNARSI A COMUNICARE OGNI VARIAZIONE CONCERNENTE IL RAPPORTO DI
ili

LAVORO.
le variazioni (di orario, di sede, ecc..) si
irg

comunicano con un fax o una

Luogo e data Milano, 10/04/2008 raccomandata A/R allo Sportello Unico
Firma del datore di lavoro
.v
w

Firma del lavoratore

w

DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO

w

Il sottoscritto,
cognome
Farina
nome Matteo
nato a Gorgonzola (MI) il 11/10/1936
/ / , in qualità di datore di lavoro ovvero di
rappresentante legale della società od ente datore di lavoro, consapevole delle sanzioni penali specificamente previste sia
nei confronti di chiunque presenti una falsa dichiarazione al fine di eludere le disposizioni in materia di immigrazione, sia
in caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere, in tutto o in parte, nonché di formazione o uso di atti falsi, comunica che:

3
mediante il su esteso contratto di soggiorno per lavoro ha assunto il lavoratore straniero non appartenente all’UE ivi
indicato, titolare di permesso di soggiorno per lavoro subordinato non stagionale e dichiara:
- di aver regolarmente denunciato l’assunzione all’INAIL e all’INPS;
- che la sistemazione alloggiativa del lavoratore indicata nel contratto è conforme ai parametri di legge.

Dichiara inoltre:
a) che alla data della presente comunicazione i dipendenti in forza presso l’unità operativa di impiego del lavoratore
sopra indicato sono 1 di cui 0 apprendisti con contratto di formazione/inserimento; 1 lavoratori
non appartenenti all’UE;
b) di essere in regola con i versamenti contributivi ed assicurativi dovuti per il personale occupato;
c) di non aver effettuato negli ultimi 12 mesi licenziamenti per riduzione di personale né di aver attualmente in forza
lavoratori in C.I.G. aventi qualifica corrispondente a quella di assunzione del lavoratore non appartenente all’UE;

.it
d) che il rapporto di lavoro non sarà risolto, se non per motivi di legge o di contratto prima della scadenza prevista;
e) che non ricorrono i divieti di cui all’art. 3 del Dlgs n. 368/2001.

ne
Luogo e data Milano, 10/04/2008

io
Firma

Recapiti del dichiarante:

az
Indirizzo via Fiori Chiari n° 18, 20121 Milano
Tel. 027499176 Fax
e-mail

r
ig
m
m
oi
ili
irg
.v
w
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w