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"$2 # 2/ " 0" 6 %$ 0" " $7/

dati del
delegato CONFERIMENTO D E L E G A

Brigatti Elena

.it
A: _________________________________________________________________________
(cognome e nome )

ne
nata ilil ___ / 26/11/1972
nat_ Lazise (VR)
____ / ________ in _________________________________________________

(se nato all’estero indicare anche lo Stato) _______________________________________________

io
via Fiori Scuri n° 7, 20121 Milano
Residenza ____________________________________________________________ indirizzo completo

az
✔ per la presentazione dell’istanza

r
✔ per il ritiro dell’atto anche se l’atto risulta positivo

ig
m
-
m

2 Ecarta
E E EdiEidentità
EE EEEEEEEEEE EAK3486512
EEEEE EEEEEE
oi

E E E E E E E E E E E Milano
EComune EEEEEEEEEEE
ili

E07/12/2008
EEEEEEEEE
irg

✔ - .
.v

10/05/2009
__________________ _______________________________________
(data) (firma dell’interessato )
w

documento
del delegato
w

firma del delegante

w

(la persona di cui si

chiede il casellario)

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