Rua Pe.Carapuceiro, 706/ 13º.

andar - Empresarial Carlos Pena Filho – Boa Viagem – 51020-280 Recife (Brasile)
DOMANDA PER IL PASSAPORTO O DOCUMENTO DI VIAGGIO
Pedido de Expedição de Passaporte
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 2 della Legge 15/1968 come modificata dalle Leggi n. 127/1997 e n. 191/1998)

Dom. N. ____/20___
Passaporto/e :

FIRMA DEL TITOLARE

IL SOTTOSCRITTO/A______________________________________________________________________
2 Foto
O/A Abaixo-assinado/a SOBRENOME (Para mulheres casadas, apenas o de solteira) Tessera Formato
NOME
3,5 x 4,5 cm. Sfondo
CITTADINO/A ITALIANO/A nato/a a_________________________________________ il_______________
bianco – viso
Cidadã/o Italiano/a nascido/a em (aos) ravvicinato
(dia/mês/ano)

COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA ________________________________________________

2 Foto
Cidade de última residência na Itália 3,5 x 4,5 cm. Fundo
branco – face
DICHIARAZIONE DI aproximada

RESIDENZA_____________________________________________________________________(___)____________________
Residência Atual VIA (Rua, Avenida) COMUNE (Cidade) PREFISSO (DDD) TELEFONO

PROFESSIONE__________________________STATURA cm._________ COLORE DEGLI OCCHI___________________

Profissão Altura (cm.) Cor dos Olhos

STATO CIVILE: celibe/nubile coniugato/a vedovo/a separato/a divorziato/a

Estado Civil solteiro/a casado/a viúvo/a separado/a divorciado/a

PENDENZE PENALI SI/SIM NO/NÃO OBBLIGHI ALIMENTARI SI/SIM NO/NÃO FIGLI AFFIDATI SI/SIM NO/NÃO
Pendências Penais Pensão Alimentícia Filhos sob guarda judicial

STATO DI FAMIGLIA E/O DICHIARAZIONE FIGLI MINORENNI (*):

Composição Familiar

Cognome (da nubile) Nome Luogo di nascita Data di nascita Cittadinanza

Sobrenome de solteira/o Primeiro Nome Lugar de nascimento Data de Nascimento Cidadania(s)

CONIUGE ____ / ___ / ____

FIGLIO/A ____ / ___ / ____
FIGLIO/A ____ / ___ / ____
FIGLIO/A ____ / ___ / ____
FIGLIO/A ____ / ___ / ____
(*) ATTENZIONE: La mancata dichiarazione dei figli minori comporta la denuncia presso la Procura della Repubblica ed il
ritiro del passaporto eventualmente in possesso o già rilasciato, da parte di questo Consolato.

CHIEDE RILASCIO del passaporto – Validità ANNI 10 – Motivo: Ordinario Smarrimento Furto
Requer : Expedição do passaporte com validade de 10 ano(s) Extravio

CHE VENGA AGGIUNTO IL COGNOME DEL MARITO.

Que seja adicionado o sobrenome do esposo.

ETD PER RIENTRO IN ITALIA PER  Furto Smarrimento Scadenza Passaporto

Documento de Viagem apenas para o regresso na Italia

DOCUMENTI PRESENTATI:
Documentos apresentados:

 CARTEIRA DE ESTRANGEIRO (RNE) NR. _________ RILASCIATA DA_________________ IL __ /___ / ____

 PASSAPORTO ITALIANO NR. ________________ __ RILASCIATO DA_________________ IL __ / ___ / ____
 PASSAPORTO BRASILIANO NR. ________________ RILASCIATO DA Polizia Federale IL __ / ___ / ____
 ATTESTAZIONE ORDINE RELIGIOSO PER RELIGIOSI MISSIONARI
DICHIARAZIONE (ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445)
DECLARAÇÃO (nos termos dos artigos 46.º e 47.º do Decreto Presidencial de 28 de Dezembro de 2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a dichiara di non essere destinatario di nessun provvedimento di inibitoria al rilascio del passaporto previsto dalla normativa vigente.
O/A Abaixo-assinado/a declara que não é destinatário/a de qualquer disposição que proíba a emissão do passaporte prevista pela legislação em vigor.

Il/La sottoscritto/a consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci (art. 26 della Legge 15/68 e art. 496
del Codice Penale), dichiara che quanto sopra scritto risponde a verità.
O/A abaixo-assinado, ciente das responsabilidades penais que podem advir de falsas declarações (art. 26º da Lei 15/68 e art. 496º do Código Penal),
declara que o acima escrito é verdadeiro.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione

dei dati personali riguardante i servizi consolari, ai sensi del regolamento
Generale sulla Protezione dei dati personali (UE) 2016/679.

___________________________________________________________________________
Spazio riservato all’Ufficio (Firma del dichiarante / Assinatura do/da declarante)
Percez. n.
______ Data, ___ / ___ / 20__
Reg. N. _______ / 20__ Art . N. 27a

Passaporto/ ETD n. _____________ L’INCARICATO

Ril.to il ___/___/20__ Scadenza_________ _____________________________________________________________________________