CONSOLATO GENERALE D’ITALIA

JOHANNESBURG
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 46 e 47 Decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000 n. 445)
Residenti:

DATI PERSONALI - DICHIARANTE (Applicant’s details)

Cognome (Surname) _____________________________

Nome (Christian names) _________________________________________
Sesso (Sex) ________________________ Data di nascita (Date of birth) ______________________
Luogo di nascita (Place of birth) _________________________________ Prov. (State) ____________
Stato (Country) _____________________________________________________________________

Nome del padre (Father's name) ________________________________________________________

Cognome da nubile e nome della madre __________________________________________________
(Mother's maiden and Christian name)

Stato civile (Marital status) ____________________________________________________________

Convivenza di fatto (Common-law partnership) ____________________________________________
Professione (Occupation) _____________________________________________________________
Titolo di studio (Qualifications) ________________________________________________________
Cittadinanza italiana SI/NO (Italian citizenship YES/NO) ____________________________________
Eventuale altra cittadinanza (Other citizenship) ____________________________________________
Indirizzo fisico (Physical Address)_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Indirizzo postale (Postal Address) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tel. ______________________ Fax. _____________________ Mobile ______________________
E-mail address ______________________________________________________________________

Data di arrivo nella circoscrizione consolare di Johannesburg (Date of arrival in Johannesburg) ______
Eventuate citta' e Stato estero di precedente emigrazione _____________________________________
(Previous city and country of residence) __________________________________________________
Ultimo Comune di residenza in Italia ____________________________________________________
(Last Italian town/city of residence)

Recapiti di familiari o conoscenti da contattare in caso di necessità:

(Particulars of relatives or friends who may be contacted in case of necessity)
Nome/Full name _____________________________________________________________________
Indirizzo/Address ____________________________________________________________________
Telefono/Telephone __________________________________________________________________

1
 CONIUGE (Spouse)

Cognome (Maiden name) ________________________ Nome (name) _________________________

Data di nascita (Date of birth) __________________________________________________________
Luogo di nascita (Place of birth) _________________________________ Prov. (State) ____________
Cittadinanza italiana SI/NO ____________ Eventuale altra cittadinanza _________________________
(Italian citizenship - YES/NO) (Other citizenship)
Luogo matrimonio ____________________________ Prov. (State) ___________ Data (Date) ______
(Place of marriage)
Se nella stessa abitazione (Living at the same address) SÌ_______ NO _________
____________________________________________________________________________________

DATI DEL CONVIVENTE (Particulars of Common-law partner)

Cognome (Maiden name) ________________________ Nome (name) _________________________

Data di nascita (Date of birth) __________________________________________________________
Luogo di nascita (Place of birth) _________________________________ Prov. (State) ____________
Cittadinanza italiana SI/NO ____________ Eventuale altra cittadinanza _________________________
(Italian citizenship - YES/NO) (Other citizenship)
Firma del convivente (Signature of Common-law partner)

______________________________

FIGLI - Scrivere le generalità dei figli minorenni (Children - please list particulars of minor children)

1. Cognome (Surname) ____________________________ Nome (Name) _______________________

Data di nascita (Date of birth) ______________ Luogo di nascita (Place if birth) __________________
2. Cognome _______________________________ Nome ____________________________________
Data di nascita ________________ Luogo di nascita _________________________________________
3. Cognome _______________________________ Nome ____________________________________
Data di nascita ________________ Luogo di nascita _________________________________________
Residente/i (Resident) _________________________________________________________________
Se nella stessa abitazione (Living at the same address) SÌ_______ NO _________
____________________________________________________________________________________

DATI ELETTORALI (Electoral registration)

Comune iscrizione A.I.R.E. _______________________ Prov. ______ Motivo ___________________

(Town/City of AIRE registration) (State) (Reasons)
Data iscrizione A.I.R.E.____________________________ Numero iscrizione A.I.R.E. ____________
(Date of AIRE registration) (N. of AIRE registration)
Comune iscrizione liste elettorali __________________________________________ Prov. _________
(Town/city of electoral registration) (State)

2
 DOCUMENTI (Documents)

Passaporto Numero ________________ Data rilascio _____________ Data scadenza _____________

(Passport number) (Date of issue) (Date of expiry)
Rilasciato da _________________________________ Luogo rilascio ________________________
(Issued by) (Place of issue)
Rinnovato da __________________________________ Data rinnovo _________________________
(Renewed by) (Date of renewal)
Carta d'identità italiana numero ________________________________________________________
(Italian identity card number)
Comune e Prov. di rilascio ______________________________ Data di rilascio _________________
(Where issued) (Date of issue)
Statura ____________________ Occhi ____________________ Gruppo sanguigno ______________
(Height) (Eyes) (Blood type)
Codice fiscale (Italian fiscal code number) _______________________________________________

POSIZIONE MILITARE (Military position)

Regolarizzata SI/NO __________Comune di Leva __________________________Prov. ___________

(Registered - YES/NO) (Town/city of registration) (State)
Posizione ___________________ Distretto di appartenenza __________________________________
(Position) (Italian Military Office)

________________________ _______________________________
Data (date) Firma (signature)

La presente dichiarazione, resa ai sensi del D.P.R. 445/2000, non è soggetta ad autentica di
firm a.
Qualora venga trasm essa per posta , e-m ail, o via fax, deve essere accom pagnata dalla
fotocopia del pass aporto del dichiarante.

Si inform a che il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’inform ativa sulla protezione
dei dati personali riguardante l’erogazione dei servizi consolari (ad esclus ione del ri lascio
dei visti e delle pratiche di cittadinanza), ai sen si del Regolam ento Generale sulla Protezione
dei Dati (UE) 2016/679