DELEGA

Il sottoscritto _______________________________
TU NOMBRE Y APELLIDO

Nato a _______________________________
LUGAR DE NACIMIENTO

Parentesco con el italiano _______________________________

EX: NONNO BISNONNO TRISNONNO

Delega a la Sig.ra Bertaiola Daniela residente in Vía Tonolli 35- 37067 Valeggio Sul Mincio-
Verona alla richiesta e ricezione presso il suo domicilio dell´Estratto di Nascita con
paternita´e maternita´di ____________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO DEL AVO
nato a __________________________________________il _________________
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO figlio di

_________________________________
NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE e ______________________________________.
´NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE

Il documento si richiede per pratica di Riconoscimento della Cittadinanza Italiana.

Data e luogo Firma