DICHIARAZIONE ANTIRICICLAGGIO DEL CLIENTE

(ai sensi dell’art. 21 D.lgs.231/071)

Nome _______________________ Cognome___________________________ nato a _________________

il ___ / ___ / ______, residente a _______________________ in via _________________________ n.
_____, codice fiscale ___________________________
documento di riconoscimento __________________________ n. ___________________ rilasciato da
__________________________ in data ___ / ___ / ______ con scadenza in data ___ / ___ / ______
fornisce, sotto propria responsabilità, le seguenti informazioni per il corretto adempimento degli obblighi
antiriciclaggio da parte del professionista:

A. INFORMAZIONI SULL’ESECUTORE DELLA PRESTAZIONE

 La prestazione professionale viene richiesta per sé

 La prestazione professionale viene richiesta per conto di:

 Persona fisica

Nome _______________________ Cognome ___________________________ nato a

_______________ il ___/__/______, residente a _______________________ provincia:
__________________ in via ____________________________ n. _____,
CF: __________________ documento di riconoscimento _____________________ n.
__________________________ rilasciato da ____________________________ in data ___ / ___ /
______ con scadenza in data ___ / ___ / ______

 Persona giuridica

Denominazione ________________________ della quale l’identificato è legale rappresentante

munito dei poteri di rappresentanza (come da documentazione consegnata al professionista), con
sede legale a ______________________ in via ___________________ n. ___, partita IVA/CF:
_______________________ iscritta al Registro delle Imprese di ____________________________
ed esercente l’attività di ________________________________________________

1
I clienti forniscono sotto la propria responsabilità tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai
soggetti destinatari di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell’identificazione del titolare
effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate
delle quali siano a conoscenza.
B. INFORMAZIONI SULLA PERSONA POLITICAMENTE ESPOSTA (PEP)

 Dichiara di non essere PEP

 Dichiara di essere PEP ricoprente la carica istituzionale di: ___________________

__________________________________________________________________

 Dichiara di avere con la PEP _________________________________ ricoprente la carica

istituzionale di ________________________________________ il legame di:

 Coniuge
 Figlio/a
 Coniuge del figlio/a
 Genitore
 Convivente negli ultimi 5 anni

C. INFORMAZIONI SUL TITOLARE EFFETTIVO

 Nessun titolare effettivo

 Esistenza di titolare o titolari effettivi

1. Nome _______________________ Cognome ___________________________ nato a
_______________ il ___/__/______, residente a _______________________ provincia:
__________________ in via ____________________________ n. _____,
CF: __________________ documento di riconoscimento _____________________ n.
__________________________ rilasciato da ____________________________ in data ___
/ ___ / ______ con scadenza in data ___ / ___ / ______
Persona politicamente esposta (PEP):  NO  SI ____________________________

2. Nome _______________________ Cognome ___________________________ nato a

_______________ il ___/__/______, residente a _______________________ provincia:
__________________ in via ____________________________ n. _____,
CF: __________________ documento di riconoscimento _____________________ n.
__________________________ rilasciato da ____________________________ in data ___
/ ___ / ______ con scadenza in data ___ / ___ / ______
Persona politicamente esposta (PEP):  NO  SI ____________________________

3. Nome _______________________ Cognome ___________________________ nato a

_______________ il ___/__/______, residente a _______________________ provincia:
__________________ in via ____________________________ n. _____,
CF: __________________ documento di riconoscimento _____________________ n.
__________________________ rilasciato da ____________________________ in data ___
/ ___ / ______ con scadenza in data ___ / ___ / ______
 Persona politicamente esposta (PEP):  NO  SI ____________________________

D. INFORMAZIONI SULLA TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE PROFESSIONALE

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

E. INFORMAZIONI SULLO SCOPO E SULLA NATURA PREVISTA DELLA PRESTAZIONE PROFESSIONALE

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

F. INFORMAZIONI SUI MEZZI DI PAGAMENTO UTILIZZATI

 Bonifico bancario
 Assegno bancario o postale
 Assegno circolare o equiparabile
 Carta di credito
 Denaro contante
 Trasferimenti telematici
 Altri strumenti _______________________________________________________

G. EVENTUALI INFORMAZIONI SULL’ORIGINE DEI FONDI

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Il cliente dichiara di essere stato informato sugli obblighi antiriciclaggio e che il mancato rilascio in tutto o in
parte delle informazioni sopra riportate non consente l’esecuzione della prestazione professionale. Si
impegna, inoltre, a comunicare senza ritardo ogni eventuale variazione dei dati forniti e prende atto che le
informazioni acquisite saranno trattate secondo le disposizioni del D.lgs. 196/2003 (codice in materia di
protezione dei dati personali).

Luogo e data Firma del cliente

________________________