Mod.

D - assenso figli minori

Municipalità 3
Stella
San Carlo all'Arena

Ufficio Cambi residenza/domicilio

immigrazione

Stefano De Stefano
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________

Napoli
nato/a a __________________________________________________________ 03/05/1980
il ____________________

Via Dei Tribunali, 138

domiciliato/a in Via _______________________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del
D.P.R. 445/2000

DICHIARA

di dare l'assenso alla richiesta di domicilio/residenza del/la proprio/a

Andrea De Stefano
figlio/a _________________________________________________________________________________
Napoli
nato/a a ___________________________________________________________ 13/01/2021
il ___________________;
figlio/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________________ il ___________________;
figlio/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________________ il ___________________;
figlio/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________________ il ___________________;

08/06/2023
Napoli, ____________________ In fede
________________________

Allegato: Copia documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore.

Via Lieti a Capodimonte, 97 · 80131 Napoli · Italia · tel. (+39) 0817952405 · fax (+39) 0817952436
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