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di _______________________ il ___/___/_________
DICHIARO
CONIUGE:
_________________________________________, nato/a il ___/___/_____
FIGLIO/A:
__________________________________________ nato/a il ___/___/______
FIGLIO/A:
__________________________________________ nato/a il ___/___/______
FIGLIO/A:
__________________________________________ nato/a il ___/___/______
GENITORE:
____________________________________ nato/a il ___/___/______
In fede.
_________________, _____________________