DELEGA LIBRETTI TIROCINIO ESAME DI STATO

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a ___________________ il___________

residente in via ____________________________ CAP __________ Città ___________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identità n. __________________ rilasciato da ______________________________
il __________________

DELEGA

il/la sig./sig.ra ______________________________nato/a ___________________ il ___________

residente in via ____________________________ CAP __________ Città ___________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identità n. __________________ rilasciato da ______________________________
il __________________

a ritirare a nome e per conto mio i libretti per il tirocinio per l’esame di abilitazione alla professione
di Medico Chirurgo presso la Segreteria Esami di Stato - Via Celoria 18 Milano.

Milano, 30 Ottobre 2019 Firma Delegante

In allegato copia del documento di identità del delegante