Modulo

Al comune di Sesto San Giovanni

Ufficio scuole

Domanda di rinuncia ai servizi scolastici

a.s. 202_ -202_
Dati anagrafici genitore intestatario scheda

Mamma  Papà 

Cognome ____________________________
nome__________________________________________

data di nascita___________________ luogo di nascita__________________________________________

codice fiscale___________________________________

residente a ___________________________ in via/piazza _______________________________ n.______

cellulare _________________________ email_______________________________________________

Chiede la rinuncia all’ iscrizione dei seguenti servizi

Ristorazione scolastica Pre Scuola Giochi serali

Dal giorno _____________ Dal mese _____________ Dal giorno
_____________

Generalità del bambino che usufruisce del servizio

1° figlio/a ___________________________________________________________________ F  M 
cognome nome

data di nascita ___________________________

nome della scuola ________________________________________ classe __________

2° figlio/a __________________________________________________________________ F M
cognome nome

data di nascita ___________________________

nome della scuola ________________________________________ classe __________

3° figlio/a ___________________________________________________________________ F  M 
cognome nome

data di nascita ___________________________

nome della scuola ________________________________________ classe __________

- l’Amministrazione Comunale può usare i dati personali forniti in questa domanda solo nell’ambito e
per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (ai sensi del Regolamento Comunitario
27/04/2016, n. 2016/679 e del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).

Sesto San Giovanni,____________________________ firma____________________________________