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DICHIARAZIONE ANTIMAFIA E POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Cognome ______________________________ Nome ____________________________________ C.F.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Data di nascita___/___/___Cittadinanza________ Sesso: M F Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia __________

Comune ______________________________ Residenza: Comune______________________Via/Piazza__________________________________ DICHIARA

Di essere in sussistono nei

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ro ri con'ronti (cause di divieto) di decadenza o di sos ensione di cui a""*art. +, de""a "egge -+ ena"i e di non essere destinatario di rovvedimenti "*a "icazione di misure di

maggio +./0) n. 0102 3antima'ia4. Di non aver ri ortato condanne normativa vigente5 Di non essere a conoscenza di essere sotto osto a rocedimenti ena"i. Di essere in ossesso dei re!uisiti di cui a""*art. ++ de" #$LPS revenzione) di decisioni civi"i e di rovvedimenti amministrativi iscritti ne" case""ario giudizia"e ai sensi de""a

Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsit negli atti e luso di atti falsi comportano lapplicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/ !!!" Data _____________________ Firma __________________________________

6""egare 'otoco ia de" documento di identit7

Cognome______________________________________Nome______________________________ C.F. Sesso: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| M F Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________ Luogo di nascita: Stato _________________ Provincia __________ Comune

_______________________________ Residenza: Comune______________________Via/Piazza__________________________________ DICHIARA Di essere in ossesso dei re!uisiti mora"i revisti da" #esto $nico de""e Leggi di Pu%%"ica Sicurezza e c&e non sussistono nei ro ri con'ronti (cause di divieto) di decadenza o di sos ensione di cui a""*art. +, de""a "egge -+ ena"i e di non essere destinatario di rovvedimenti "*a "icazione di misure di maggio +./0) n. 0102 3antima'ia4. Di non aver ri ortato condanne normativa vigente5 Di non essere a conoscenza di essere sotto osto a rocedimenti ena"i. Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsit negli atti e luso di atti falsi comportano lapplicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/ !!!" Data _____________________ Firma __________________________________ revenzione) di decisioni civi"i e di rovvedimenti amministrativi iscritti ne" case""ario giudizia"e ai sensi de""a

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