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Modulo Iscrizione - I Campus Musicale Estivo- Catignano 2013

Nome _________________________________________________________________
Cognome ______________________________________________________________
Luogo e data di nascita______________________________Et___________________
Indirizzo completo _______________________________________________________
Cellulare___________________________ e-mail_______________________________
Strumento___________________________
Breve elenco studi musicali effettuati/ List of music studied
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Chiedo di essere inserito nellorganico del corso orchestrale.
Dichiaro di conoscere e di accettare senza alcuna riserva il regolamento del corso.
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali come da D.Lgs. n.196 del 30/06/2003.
Allego copia della ricevuta del versamento (anticipo sul contributo di frequenza)
Con la presente domanda di ammissione il/la Sottoscritto/a solleva lAss. Mousich da ogni
responsabilit derivante da incidenti o danni a cose e persone che potrebbero verificarsi nel
corso del Campus.
Dichiara, inoltre, di non pretendere alcun compenso per i concerti previsti durante il Campus e per
ogni eventuale ripresa audio video.
Luogo e data

Firma del genitore o di chi ne ha la tutela legale