Questionario anamnestico*

Lo scopo del presente questionario quello di aiutarmi ad avere un quadro comple-

to della situazione. Nel lavoro scientifico necessario disporre di materiale scritto,
perch questo permette di affrontare i problemi in modo pi approfondito.
Rispondendo alle domande che seguono, nel modo pi completo e preciso che le
possibile, faciliter il suo programma di trattamento. Le viene richiesto di rispondere
a queste domande fisse al di fuori delle sedute vere e proprie; questo le permetter
di dedicare tutto il tempo della seduta agli argomenti per lei pi significativi.
comprensibile che lei si possa preoccupare su quale sia il destino di queste infor-
mazioni, perch la maggior parte di esse o forse tutte sono altamente personali.
Le cartelle cliniche sono strettamente riservate. Nessun esterno pu aver accesso
alla sua cartella senza il suo permesso.
Nel caso non desideri rispondere a qualche domanda, scriva semplicemente: Non
desidero rispondere. I dati verranno discussi o approfonditi in seduta.
N.B.: Se lo spazio a disposizione per ciascuna domanda non fosse sufficiente, scri-
va sul retro o in un altro foglio.

Autocaratterizzazione

Tracci un profilo completo e sintetico di se stesso/a come se descrivesse un amico/a

che conosce molto bene e per il/la quale prova simpatia. Pu iniziare cos:

_______________________ una persona _______________________________

(nome di battesimo)

(segue)

* Modificato e adattato da A. Lazarus (1989). La terapia multimodale. Appendice I. Roma: Astrolabio.

1
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

1. Dati generali

Nome e cognome: ______________________________________________

Indirizzo: __________________________________________ CAP _______
Telefono: _______________________
Et: __________
Codice fiscale: _______________________
Occupazione: ________________________
Da chi stato inviato/a? _______________________________________
Con chi abita attualmente? (Elencare) ____________________________
Qual il suo tipo di abitazione? (Indichi se si tratta di casa, albergo, pensione, came-
ra, appartamento ecc.) _______________________________________________
Stato civile (sottolinei il suo caso):

Celibe/nubile Fidanzato/a Sposato/a Convivente

Separato/a Divorziato/a Risposato/a Vedovo/a

2. Dati personali

a) Data di nascita ______________ Luogo di nascita _______________________

b) Quanto alto/a? _____________ Quanto pesa? _________________________
c) Ha mai effettuato interventi chirurgici? (Se s, per favore, li elenchi)
________________________________________________________________
d) Ha mai avuto incidenti? (Se s, quali?) _________________________________
________________________________________________________________
e) Interessi, hobby, attivit attuali: _______________________________________
________________________________________________________________

(segue)

2
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

f) Come occupa la maggior parte del suo tempo libero? ____________________

__________________________________________________________________
g) Qual lultimo anno di scuola che ha portato a termine? __________________
_______________________________________________________________
h) Capacit scolastiche; materie in cui riusciva bene e, al contrario, male:
_______________________________________________________________
i) Fa amicizia facilmente? ____________________________________________
j) Riesce a mantenerle? _____________________________________________

3. Dati professionali

a) Che tipo di lavoro fa adesso? Se studente, indichi lanno di corso e il tipo di scuo-
la o luniversit che sta frequentando: _________________________________
_______________________________________________________________
b) Che tipo di lavori ha fatto in passato? _________________________________
_______________________________________________________________
c) Il suo lavoro attuale la soddisfa? (Se no, in che senso non la soddisfa?)
_______________________________________________________________
d) Ambizioni:
Passate: ______________________________________________________
Presenti: ______________________________________________________

4. Dati familiari

PADRE: __________________________________________________________
Vivente o deceduto? ______________________________________________
Se deceduto, quanti anni aveva lei allepoca? ___________________________

(segue)

3
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

Causa della morte? _______________________________________________

Se vivente, quanti anni ha? _________________________________________
Professione: _____________________________________________________
Condizioni di salute: _______________________________________________

MADRE: _________________________________________________________
Vivente o deceduta? ______________________________________________
Se deceduta, quanti anni aveva lei allepoca? ___________________________
Causa della morte? _______________________________________________
Se vivente, quanti anni ha? _________________________________________
Professione: _____________________________________________________
Condizioni di salute: _______________________________________________

FRATELLI:
Numero di fratelli: _________________ Et dei fratelli: _________________
Numero di sorelle: _________________ Et delle sorelle: _______________

RAPPORTI CON FRATELLI E SORELLE: _____________________________________

Passati: ______________________________________________________
Attuali: _______________________________________________________

CERCHI ORA DI RICORDARE COMERA SUO PADRE:

(Che tipo era? Come lo vedeva? Come si sentiva visto/a da lui?) ___________
_______________________________________________________________
Consideri uno dopo laltro i seguenti periodi:
I ricordi infantili pi remoti: _______________________________________
_____________________________________________________________

(segue)

4
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

Fino alle scuole elementari: ______________________________________

_____________________________________________________________
Alle scuole medie: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Durante ladolescenza (al liceo, scuole superiori): _____________________
_____________________________________________________________
Ora, nel periodo presente: _______________________________________
_____________________________________________________________

CERCHI DI RICORDARE COMERA SUA MADRE:

(Che tipo era? Come la vedeva? Come si sentiva visto/a da lei?) ___________
_______________________________________________________________
Consideri uno dopo laltro i seguenti periodi:
I ricordi infantili pi remoti: _______________________________________
_____________________________________________________________
Fino alle scuole elementari: ______________________________________
_____________________________________________________________
Alle scuole medie: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Durante ladolescenza (al liceo, scuole superiori): _____________________
_____________________________________________________________
Ora, nel periodo presente: _______________________________________
_____________________________________________________________

RICORDA SE CI SONO STATE SITUAZIONI TRAUMATICHE FAMILIARI (LUTTI O SEPARAZIONI) NEI

DUE ANNI PRIMA DELLA SUA NASCITA E NEI DUE ANNI DOPO?

Ne ha sentito parlare dai genitori o dai parenti? _______________________

(segue)

5
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

Accenni alla sua educazione religiosa: _____________________________

_____________________________________________________________
C qualche persona che ha avuto un ruolo importante nella sua educazione?
_____________________________________________________________
In quale modo veniva punito/a dai suoi genitori quando era bambino/a?
_____________________________________________________________
Condizioni di sua madre nel corso della gravidanza (per quanto ne sa):
_____________________________________________________________
Stato di salute durante linfanzia. Elencare eventuali malattie:
_____________________________________________________________
Stato di salute durante ladolescenza. Elencare eventuali malattie:
_____________________________________________________________
C mai stato nessuno (genitori, parenti, amici) che ha interferito con il suo
matrimonio, la sua professione, le sue amicizie ecc.?
_____________________________________________________________
Attualmente, quali sono le persone pi importanti della sua vita?
_____________________________________________________________
Vi qualcuno della sua famiglia che soffre di alcolismo, epilessia o qualcosa
che possa essere considerato disturbo mentale?
_____________________________________________________________
Vi sono altri membri della famiglia con problemi medici o simili?
_____________________________________________________________
Racconti qualunque esperienza ansiosa o disturbante (relativa allambito
familiare) non precedentemente riferita: _____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

(segue)

6
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

5. Storia coniugale (se sposato/a), di coppia (se convivente)

a) Da quanto tempo conosceva il coniuge/partner prima del matrimonio/convi-

venza? _________________________________________________________
b) Qual stato laspetto che pi lha convinta a iniziare una relazione pi stabile
con il suo partner? ________________________________________________
c) Da quanto tempo sposato/convivente? _______________________________
d) Et del marito/moglie/partner: _______________________________________
e) Professione del marito/moglie/partner: ________________________________
f) Personalit del marito/moglie/partner (secondo lei): ______________________
_______________________________________________________________
g) In quale campo vi compatibilit? ____________________________________
_______________________________________________________________
h) In quale campo vi incompatibilit? __________________________________
_______________________________________________________________
i) Va daccordo con i suoceri/cognati/parenti? ____________________________
_______________________________________________________________
l) Quanti figli ha? Per favore, indichi sesso ed et: ________________________
_______________________________________________________________
m) Qualche figlio/a ha dei problemi particolari? ____________________________
_______________________________________________________________
n) Dettagli riguardo a eventuali aborti: ___________________________________
_______________________________________________________________
o) Commenti su matrimoni o relazioni significative precedenti: ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

(segue)

7
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

6. Informazioni in materia sessuale

a) Atteggiamento dei genitori riguardo al sesso (per es., si parlava e si davano

informazioni sul sesso in casa?) _____________________________________
_______________________________________________________________
b) Quando e come ha avuto le sue prime informazioni sul sesso? _____________
_______________________________________________________________
c) Quando si reso/a conto per la prima volta dei suoi impulsi sessuali?
_______________________________________________________________
d) Ha mai sperimentato ansie o sensi di colpa riguardo al sesso o alla masturba-
zione? (Se s, per favore, specifichi) __________________________________
_______________________________________________________________
e) Dettagli rilevanti riguardo alla sua prima esperienza sessuale o alle successive:
_______________________________________________________________
f) soddisfacente la sua vita sessuale attuale? (Se non lo , per favore, specifichi)
_______________________________________________________________
g) Informazioni su eventuali relazioni eterosessuali (e/o omosessuali) significative:
_______________________________________________________________
h) Si ritiene sessualmente inibito/a sotto qualche aspetto? ___________________
_______________________________________________________________

7. Dati clinici

a) Descriva con le sue parole la natura dei suoi principali problemi e la loro durata:
_______________________________________________________________
b) Dia un breve resoconto della storia e dello sviluppo dei suoi disturbi:
_______________________________________________________________

(segue)

8
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

c) Sulla scala che segue, dia una valutazione della gravit dei suoi problemi (sotto-
linei il suo caso):
Lievemente disturbanti
Mediamente gravi
Molto gravi
Estremamente gravi
Del tutto invalidanti
d) Chi ha consultato in precedenza per i suoi problemi attuali? _______________
_______________________________________________________________
e) Prende dei farmaci?
Se s, quali? __________________________________________________
In che dosi? ___________________________________________________
Con che risultati? ______________________________________________
f) Elenchi le sue cinque paure principali:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________

8. La terapia

a) Che cosa vorrebbe cambiare del suo comportamento attuale? _____________

_______________________________________________________________
b) Quali emozioni desidera modificare? __________________________________
_______________________________________________________________

(segue)

9
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

c) Quanto ritiene siano pesanti i suoi problemi attuali? ______________________

_______________________________________________________________
d) Come valuta il fatto di avere queste difficolt? __________________________
_______________________________________________________________
e) Ritiene che una persona possa convivere con questi problemi? ____________
Se no, perch? ________________________________________________
Se s, perch? _________________________________________________
f) Se non riuscisse a risolvere i suoi problemi attuali, riuscirebbe a conviverci?
_______________________________________________________________
g) Quali tentativi ha lei stesso/a messo in atto per tentare di modificare i suoi pro-
blemi attuali? ____________________________________________________
_______________________________________________________________
h) Quali crede potrebbero essere i benefici che avrebbe se i suoi problemi attuali
venissero meno? _________________________________________________
i) La consapevolezza di avere dei problemi come la fa sentire? ______________
_______________________________________________________________
Descriva, se pu, il suo stato danimo: ______________________________
_____________________________________________________________
l) Che cosa pensa sia un colloquoi psicologico? __________________________
_______________________________________________________________
m) Elenchi i benefici che spera di ottenere dai colloqui:
A breve termine: _______________________________________________
A lungo termine: _______________________________________________
n) Quali sono le caratteristiche personali che ritiene debba possedere il terapeuta?
_______________________________________________________________
o) Quanto tempo ritiene dovrebbe durare la sua terapia? ____________________
_______________________________________________________________

(segue)

10
 QUESTIONARIO ANAMNESTICO

(continua)

Scheda di autodiagnosi

Immagini di essere uno psicologo che conosce molto bene il suo caso e di dover
sinteticamente fare una diagnosi sul disturbo di cui lei soffre, spiegando come mai
iniziato e di cosa necessiterebbe per essere risolto.
Per aiutarla a compilare questa cartella clinica su se stesso, le sottoponiamo alcu-
ne domande a cui pu rispondere liberamente. Non si preoccupi di usare termini
tecnici o di curare laspetto grammaticale/sintattico.

1. In che cosa consiste esattamente la sofferenza di cui attualmente soffre: quali ne

sono le manifestazioni o i cosiddetti sintomi? ___________________________
_______________________________________________________________
2. Come pensa che sia generato tale tipo di sofferenza? ____________________
_______________________________________________________________
3. Come pensa che si mantenga tale tipo di sofferenza? ____________________
_______________________________________________________________
4. In che modo, a suo parere, la terapia pu curare o guarire tale sofferenza?
_______________________________________________________________
5. Che cosa dovrebbe fare il terapeuta, concretamente, per poter esserle daiuto?
_______________________________________________________________

Aggiunga qui qualunque informazione non richiesta dal presente questionario, che
pu aiutare il suo terapeuta a capirla e aiutarla.

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