HISTORIA CLÍNICA

HCL No.:________ Servicio:_______________ Cama No.:________ Fecha:_____________

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Paciente:

Nombre: _________________________________ Dirección: ____________________________

C.C: __________________________________
Escolaridad: ____________________________
Género: __________________________________ Ocupación: ____________________________
Edad: __________________________________ Religión: ____________________________
Raza: __________________________________ Estado civil: ____________________________

Fecha de nacimiento: ______________________ Teléfono: ____________________________

Lugar de nacimiento: ______________________ Célular: ____________________________
Procedencia: ______________________________ Correo: ____________________________
Residencia: _______________________________

Sistema de salud:

Entidad aseguradora: ______________________ F. ingreso a urgencias: _____________________

Régimen: ____________________________ F. traslado/servicio: _______________________

Acompañante/Acudiente:

Nombre: ____________________________ Teléfono: ____________________________

Paréntesco: ____________________________ Célular: ____________________________

Información:

Fuente de información: _____________________ Hora de elaboración: _______________________

Calidad de información: ____________________ Entrevistador: _____________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 III. ENFERMEDAD ACTUAL

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES

Registro de patologías pasadas y sus fechas. Cronología, duración, periodicidad y curso.

A. Antecedentes patológicos personales

1. De la niñez

a) Congénitas
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

b) Perinatales (Complicaciones obstétricas y neonatales, prematurez,

peso al nacer y desarrollo psicomotor.)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

c) Infecciosas (fiebre reumática, parotiditis, paludismo, dengue, rubéola,

sarampión, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

2. De la juventud y vida adulta

a) Tropicales (paludismo, dengue, leishmaniasis, chagas, fiebre amarilla,

…)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 b) Infecciosas (zika, chikungunya, cólera, VIH/SIDA, …)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

c) De la piel (Dermatomicosis, psoriasis, urticaria, celulitis, impétigo, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

d) Respiratorias (neumonía, asma, TB, bronquitis, EPOC, TEP, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

e) Cardiovasculares (HTA, enfermedad coronaria, IAM, falla cardiaca,

valvulopatías, vasculitis, …)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

f)
Digestivas (esofagitis, gastritis, úlceras pépticas, hepatitis, cirrosis,
cánceres, colangitis, …)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

g) Renales (GMN, sx. Nefrótico, IRC, pielonefritis, nefrolitiasis, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

h) Neurológicas (meningitis, sx. Convulsivo, ACV, neuropatía hepática /

diabética, …)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

i) Hematológicas (anemia, púrpura, sx. Trombocitopênico, hemofilia, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

j) Endocrinas (diabetes, hipo/hipertiroidismo, Cushing, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 k) Autoinmunes (LES, artritis reumatoide, esclerodermia, …)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

l) ETS (sífilis, herpes, VPH, blenorragia, gonorrea, clamidia, …)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

B. Hospitalarios (describir fecha, causa y complicaciones si hubo)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

C. Quirúrgicos (fecha, procedimiento, causa, resultado de patología (biopsias) y tipo de

anestesia)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

D. Traumáticos (tipo de trauma, sitio, secuelas y manejo quirúrgico u ortopédico)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

E. Farmacológicos (fármaco, dosis, posología, vía de adm., efectos secundarios, causa

de suspensión y tiempo de consumo)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

F. Transfusionales (tipo de sangre, hemoclasificación o hemoderivados, fecha de última

transfusión y cantidad de unidades)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 G. Gineco-obstetricos

Menarquia: ____________________________ No. Compañeros sexuales: _________________

Fe. Última menstruación: ___________________ ETS conocida: ____________________________
Inicio de relaciones: ________________________ Citología: ___________________________
Vida sexual activa? ________________________ Mamografía (>45y): ________________________

Método de planificación: _____________________________________________________________________

Ciclos menstruales (duración, intensidad y regularidad): __________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Obstétricos: G__ P__ C__ A__ M__ E__ V__ Mo__

Fecha del último parto: __________________ y peso del producto: ______________

Complicaciones obstétricas (preeclampsia, parto pretérmino, DM gestacional, …):

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Enfermedades ginecológicas: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

H. Toxicológicos (Cantidad, tipo y frecuencia de consumo)

Exposición laboral / doméstica a plaguicidas, corrosivos, metales pesados y EPP:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Consumo de cigarrillos: _______ cigarrillos al día desde ___________.

Fumador pesado: >40 paquetes por año, o más de 15 unidades por día.

Consumo de alcohol: _____________________________ al día desde _____________.

Índice Tabáquico: ((Cigarrillos por Día / 20) x Años fumando): ____________________________

Grado de Alcohol: (CC consumidos x Grados de alcohol x 0.8 / 100): _____________________

CAGE: ¿Siente que debería consumir menos? ___ ¿Le molesta que la gente critique su hábito de
consumo? ___ ¿Se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? ___ ¿Ha necesitado beber por la
mañana para calmar los nervios o molestias de haber bebido la noche anterior? ___

Sustancias psicoactivas (tipo, año de inicio, cantidad, frecuencia y motivo de finalización):

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 I. Alérgicos (a alimentos y medicamentos, reacciones de hipersensibilidad a
medicamentos)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

J. Inmunizaciones (PAI en niños, consultar vacunas contra COVID-19 en todos)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

(BCG (TBC meníngea), Hepatitis B, Pentavalente (Difteria, Tosferina, Tétanos, Hepatitis B, Haemophilus Influenzae B), Polio inactivada, Neumococo,
Rotavirus, refuerzo pentavalente, polio, neumo y rota a los 4 meses, refuerzo pentavalente y polio a los 6 meses, Influenza estacional, Triple viral
(Sarampión, Rubéola y Parotiditis), Neumococo, Hepatitis A, Varicela, refuerzo de sarampión y rubéola a 10 los años, DPT (Difteria, Tosferina y
Tétanos), Polio oral, Fiebre amarilla, refuerzo DPT, triple viral, polio oral y Varicela a los 5 años.)

K. Socioeconómicos

Vivienda: Propia / arrendada Tipo de vivienda: _________________________

Estrato: _________________ Zona rural o urbana:_______________________

Material de piso, paredes y techo: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Servicios con los que cuenta: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Mascotas: _________________________________________________________________________________

Hacinamiento: _____________________________________________________________________________

Índice de hacinamiento: Personas con las que vive / habitaciones disponibles

< 2.4 : No hacinamiento 2.5 - 4.9 : Hacinamiento medio >4.9 : Hacinamiento crítico

Posibilidad de enfermedad endémica / zoonosis o convivencia con tosedores crónicos: _________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Elementos contaminantes cercanos (fábricas, minas, …): ________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Dificultades económicas o dentro de la familia: _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Agravantes de estrés y desencadenantes de violencia: ________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 L. Uso de tiempo libre y laboral

Actividad Sexual (inicio, frecuencia, parejas, protección y función sexual): __________________________

___________________________________________________________________________________________

Actividad física (deporte realizado, periodicidad o sedentarismo y molestias por EA): ________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Calidad de sueño (calidad y capacidad de conciliar y mantener): _________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Hobbies o gustos culturales: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Hábitos nocivos (consumo obsesivo de alimentos o productos): ___________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Viajes a sitios de interés epidemiológico: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

M. Alimentación

Cambios en el peso (cantidad y en cuanto tiempo): ______________________________________________

Cantidad de veces que come al día: __________________________________________________________

Patrón de consumo alimentario: ______________________________________________________________

Variedad y calidad en la dieta: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

N. Familiares

Enfermedades crónicas hereditarias (diabetes, HTA, epilepsia, artritis reumatoide, lupus, …) y cuadros
similares: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Personas con las que actualmente convive: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Neoplasias (estadio / remisión): ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 V. REVISIÓN POR SISTEMAS

En la que se consigna la cronología, cualidad y cuantificación de:

● Signos y síntomas ausentes del sistema afectado por la EA.

● Síntomas similares a los de EA ocurridos independientemente y/o esporádicamente con o sin consulta
médica.
● Síntomas y signos padecidos antes de la evolución de la EA con o sin relación a esta.

Que hayan aparecido en los tres meses anteriores a la consulta y sean constantes.

Aspecto General: Cambios de peso, Cambios en el apetito, Cambios en el tránsito intestinal, Astenia,
Adinamia, Malestar general, Fiebre, Diaforesis, Sudoración nocturna, Escalofríos, Cambios en el
sueño, _____________________________________________________________________________________

Piel y anexos: Prurito, Anestesia, Eritema, Úlceras, Ardor, Manchas, Pápulas, Máculas, Ampollas,
Cicatrices, Quemaduras, Escamas, Pústulas, Costras, Alopecia, Cambios de textura, Sequedad,
Atrofia, Tumefacción, Vesículas, Placas, Cambios en el aspecto de lunares, Nódulos, Ronchas,
Liquenificación, Telangiectasia, Petequias, _____________________________________________________

Organos de los sentidos:

● Ojos: Cambios en agudeza visual, Amaurosis, Miopia, Xeroftalmia, Secreciones nocturnas,

Fosfenos, Defectos de la refracción ocular, Nictalopía, Lagrimación, Diplopias, Fotopsia,
Flotadores, Fotofobia, Visión borrosa, Escotomas, Dolor ocular, Prurito ocular, Enrojecimiento,
Edema palpebral, Epifora, ____________________________________________________________

● Nariz: Obstrucción, epistaxis, prurito, rinorrea, dolor, estornudo, Masa, Goteo Nasal, Hiposmia,
Rinoliquia, Anosmia, Parosmia, Cacosmia, ______________________________________________

● Oídos: Signos de inflamación, Otalgia, Algiacusia, Hipoacusia, Paracusia, Sordera, Tinnitus,

Otoliquia, Otorrea, Cofosis, Autofonia, Acúfenos, Prurito, Vértigo, __________________________
____________________________________________________________________________________

● Orofaringe: Anodoncia, Gingivorragia, Cambios en el sentido del gusto, Xerostomía, Halitosis,

Ageusia, Hiperageusia, sensación de cuerpo extraño en la boca, Sensación de cuerpo extraño
en hipofaringe, Disfagia para sólidos, Carraspeo, Producción de secreciones faríngeas,
Disfonía, Afonía, Sialorrea, Úlceras en lengua, Úlceras, Disfagia para líquidos,
____________________________________________________________________________________

Respiratorio: Tos, expectoración, Dolor torácico, Ronquido, Hemoptisis, Disnea, Chillido, Producción
de esputo, Taquipnea, Bradipnea, Polipnea, ____________________________________________________

Cardiovascular: Dolor precordial, Disnea progresiva en el ejercicio, Disnea paroxística nocturna,

Edema vesperal de MMII, Ortopnea, palpitaciones, Soplo, Síncope, Claudicación intermitente,
Frialdad, Parestesia de uno o ambos MMSS, Distensión venosa Cianosis distal, Cianosis central,
Cianosis localizada, Trepopnea, ______________________________________________________________

Gastrointestinal: Disfagia, Pirosis, Alteraciones en hábito intestinal, Anorexia, Hiporexia, bulimia,

halitosis, disfagia, Agrieras, Regurgitación, Rumiación, náuseas, Emesis, Hematemesis, Glosodinia,
Sed, Acedias, Hipo, Aerofagia, Flatulencias, Meteorismo, Pujo, Prurito Anal, Hematoquezia, Acolia,
Esteatorrea, Escibalos, Constipación o Estreñimiento, Adelgazamiento de las heces, Distensión
abdominal, Pica, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, melena, cólico, tenesmo rectal, ictericia,
acolia, expulsión de parásitos, dolor hipocondrio derecho, _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Urológico: Dolor lumbar, Urgencia urinaria, Intermitencia Urinaria, Intermitencia urinaria, Uretrorragia,
Diuresis, Oliguria, Disuria, Acoluria, Coluria, Retención urinaria, Incintinencia, polaquiuria, Edema
palpebral, Hematuria, Piuria, Aspermia, Nicturia, Estranguria, Anuria, Secreción uretral, poliuria,
Tenesmo vesical, cálculos, ___________________________________________________________________

Aparato genital:

● Genital femenino: Amenorrea, Eumenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, oligomenorrea,

metrorragia, dismenorrea, Menorragia, Menopausia, Dispareunia, Sinusorragia, Prurito en
genitales, Tensión premenstrual, Dolor perineal, dolor pélvico, Dolor inguinal, Dolor crural,
Dolor Genital, Dolor mamario, Algopareunia, leucorrea, Mixorrea, Galactorrea, Eneurosis,
prurito vulvar, _______________________________________________________________________

● Genital masculino: Cambios en la potencia sexual, Onanismo, Eyaculación precoz, Prurito en

genitales, Dispareunia, Hemorragias genitales, Ginecomastia, Hemospermia, Impotencia,
Priapismo, __________________________________________________________________________

Neurológico: Cefalea, síncope, Lipotimia, Vértigo, Diplopía, Paresia, Alteraciones de la memoria,

Alteración del lenguaje, Alteración de la conciencia, Inversión del ritmo circadiano, Ausencias,
Desmayo, convulsiones, Mareo, Amaurosis, Parestesias, Ataxia, Temblor, Insomnio, Somnolencia,
Narcolepsia, Sonambulismo, Trastornos de esfinteres, Amnesia, Parálisis, Mareo, convulsiones,
___________________________________________________________________________________________

Endocrino: Impotenica, Disminución del líbido, Infertilidad, Hipoplasia genital, Hipotrofia genial,
Aglactia, enanismo, gigantismo, Acromegalia, tiromegalia, bocio, nódulo tiroideo, Temblor fino distal,
Logorrea, Bradilalia, Exoftalmos, Ginecomastia, Resequedad en la piel, Pérdida de peso, Caquexia,
Obesidad, Intolerancia al frío, Intolerancia al calor, Hirsutismo, Onicorrexis, Hiperhidrosis,
Ginecomastia, Macroglosia, __________________________________________________________________

Articular: Artralgia, Artritis, Tumefacción, Hipertermia, Enrojecimiento, Rigidez articular, Rigidez

matinal, Cojera, deformidad, Limitación parcial o total del movimiento, Ruidos articulares, Bloqueos
articulares, _________________________________________________________________________________

Musculoesquelético: Mialgia, cervicalgia, Cervicobraquialgia, lumbalgia, Coxalgía, Dorsalgia,

Coxigodinia, Lumbociática, Atrofia, Limitación de la marcha, Limitación de los movimientos, Fuerza
muscular disminuida, Artralgia, Contracturas musculares, Tetania, Espasmos tónicos intermitentes,
Debilidad muscular, Calambres musculares, ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Hematopoyético: Sangrado fácil, Ictericia + Orina oscura + Heces coloreadas, Diaforesis, Epistaxis,
petequias, equimosis, Hematomas, palidez muco-cutánea, manifestaciones hemorrágicas en piel y
mucosas, __________________________________________________________________________________
Linforreticular: Dolor óseo, diaforesis, palidez mucocutánea, masas indoloras, ganglios tumefactos,
Adenitis, Linfangitis, Prurito, Masas en piel, _____________________________________________________

Psiquiátricos: Ansiedad, Deseos de salir corriendo, Sensación de muerte inminente, Llanto fácil,
tristeza, ideación suicida, Insomnio, Hipersomnio, anorexia, Astenia, bulimia, Alteraciones en la
concentración, _____________________________________________________________________________

VI. EXÁMEN FÍSICO

A. Aspecto general del paciente:

Biotipo: Normolíneo, brevilíneo ou longilíneo. Raza: ______________________________________

Coinicdencia de edad: (cronológica vs. aparente) _______________________________________________

Estado aparente de salud: (bueno, regular o malo) _____________________________________________

Postura: A (excelente), B (buena), C (regular), D (mala) o E (obligado o indiferente).

Actitud: (sentado, acostado decúbito ventral, dorsal o lateral y de pie) ____________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Marcha: (deambulación, finura de los movimientos, agilidad y movimientos anormales) _______________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Facies: (compuestas, abotagada, cushingoide, mongólica, lúpica, mixedematosa, caquéctica,

parkinsoniana, miasténica, parálisis facial periférica, tetánica) _____________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Estado general: (en cuanto a higiene y presentación) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Estado nutricional: _________________________________________________________________________

Estado de hidratación: ______________________________________________________________________

Tiempo de llenado capilar: Aumentado, preservado, disminuido.

B. Signos vitales y Medidas Antropométricas:

TA: ______________________ Peso habitual (Kg):_________ Temp (°C): ________________

SO2: _____________________ FC (bpm): ________________ Peso actual (kg): __________

FR (rpm): _________________ Talla (cm): ________________ IMC: _____________________

Diametros: (Cintura, cadera, carpo y braquial) ____________________________________________________

C. Piel y uñas (Pigmentación, humedad, turgencia, temperatura, elasticidad, grosor,

movilidad, forma y lesiones)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

D. Cabeza

Cráneo: (Posición, forma, proporciones e implantación del cabello) ________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Cara: (Simetría y forma de los ojos, cejas, párpados, conjuntiva palpebral, conjunctiva bulbar, esclera,
córnea, iris, conducto lagrimal, reflejos pupilares, movimiento ocular, nariz, septum nasal, senos
paranasales, simetría de las orejas, canal auditivo, membrana timpánica y orofaringe) ________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

E. Cuello (Simetría, solidez, masas, movimientos a la deglución, posición de la

tráquea, ganglios linfáticos, glándula tiroides y amplitud del movimiento del
cuello)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

F. Examen Neurológico

Examen mental: (Conciencia, Orientación, Actitud y porte, Atención, Afecto, Lenguaje, Inteligencia y
Memoria) __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Función cerebelosa y propiocepción: (Coordinación, Equilibrio y Movilidad) ________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Sensibilidad: (Superficial, al peso, a la presión, sentido de posición, sentido de la vibración y

estereognosia) ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Arcos reflejos: (Superficiales y tendinosos profundos, en escala de 0 (arreflexia) a 4+ (clonus)) _________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Pares Craneales:

● Olfatorio: _________________________ ● Facial: ____________________________

__________________________________________ __________________________________________

● Óptico: ____________________________ ● Vestibulococlear: __________________

__________________________________________ __________________________________________

● Oculomotor: ______________________ ● Glosofaríngeo: _____________________

__________________________________________ __________________________________________

● Troclear: __________________________ ● Vago: _____________________________

__________________________________________ __________________________________________

● Trigémino: ________________________ ● Accesorio: _________________________

__________________________________________ __________________________________________

● Anducens: ________________________ ● Hipogloso: ________________________

__________________________________________ __________________________________________

Como también… ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

G. Tórax
Pulmón (Inspección, palpación, percusión y auscultación): ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Corazón (Inspección, palpación, percusión y auscultación): _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Mama (Inspección en cinco posiciones y palpación): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

H. Abdomen: (Inspección, auscultación, percusión, palpación y los signos)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

I. Examen Osteomioarticular (Simetría estructural y alineación, facilidad y

amplitud de movimiento, Masa y tono muscular, Apariencia de la piel sobre las
articulaciones, Dolor, crepitaciones y deformidades)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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