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Direccion DIRECCIÓN NACIONAL DE COMUNICACIÓN, IMAGEN Y PRENSA

Direccióó n Distrital 22D02 Orellana Lóretó - SALUD

FICHA MÉDICO – PSICOLÓGICA

1. DATOS GENERALES

FECHA:______________________ HORA:____________________

NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________________________________________________

EDAD: _____________ SEXO:______ FECHA DE NACIMIENTO:_________________________

CEÉ DULA DE IDENTIDAD:______________________ INSTRUCCIOÉ N:_____________________________

ESTADO CIVIL:____________ OCUPACIOÉ N:_______________ PROCEDENCIA:________________________

DIRECCIOÉ N DOMICILIARIA: ___________________________________________________________________________

TELEÉ FONO: ___________ CELULAR:_____________ TELEÉ FONO DE FAMILIAR:____________________________

2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

SU INGRESO AL CENTRO FUE: vóluntarió ( ) Invóluntarió ( )

MOTIVO DE INTERNAMIENTO: ___________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________

SUSTANCIA PRINCIPAL DE CONSUMO:____________________________________________________________

OTRAS SUSTANCIAS: ________________________________________________________________________________

3. HISTORIA DEL CONSUMO:

COÉ MO FUE LA PRIMERA OCASIOÉ N EN QUE CONSUMIO LA SUSTANCIA?

_____________________________________________________________________________________________________________
_

¿A QUE EDAD? _____________

¿CUAÉ NTO CONSUMIA?____________________________________________________________________________________

¿COÉ MO HA SIDO SU CONSUMO? ________________________________________________________________________

¿COÉ MO ES SU CONSUMO ACTUAL? _____________________________________________________________________

¿DONDE LO CONSUME? __________________________________________________________________________________

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¿CUANTO CONSUME? ____________________________________________________________________________________

¿CON QUIEN CONSUME? ________________________________________________________________________________

RELACION FAMILIAR DURANTE ESTOS PERIODOS?__________________________________________________

EXISTE HISTORIA DE ABUSO EN SU FAMILIA? FIÉSICO ( ) PSICOLOÉ GICO ( ) SEXUAL ( )

¿COMO DESCRIBE SU VIDA EN ESTE MOMENTO? ____________________________________________________

POSEE UNA PAREJA ESTABLE? _________________________________________________________________________

¿COÉ MO ES SU RELACIOÉ N ACTUAL CON SU PAREJA? __________________________________________________

4. CONDICIONES FÍSICAS

COMO DESCRIBE SU ESTADO DE SALUD ACTUAL? ___________________________________________________

DEBIDO AL CONSUMO HA TENIDO CONSECUENCIAS DE?:

PERDIDA DE MEMORIA ( ) PERDIDA DE CONSCIENCIA ( ) ALUCINACIONES ( )

TEMBLORES ( ) SOBREDOSIS ( ) INCREMENTO DE LA TOLERANCIA ( )

LESIONES POR ACCIDENTES ( )

HA PERCIBIDO DETERIORO O DANÑ O EN CUANTO A LOS SENTIDOS O CAPACIDADES:

SI ( ) NO ( ) DE QUE TIPO: _____________________________________________________________________________

5. SITUACIONES DE RIESGO

IDENTIFICA ALGUNA EMOCIOÉ N PREVIA A SU CONSUMO?:

TRISTEZA ( ) ENOJO ( ) ALEGRIÉA ( ) ANSIEDAD ( ) OTRAS _______________________

SITUACIOÉ N REGULARMENTE PREVIA A SU CONSUMO?: ______________________________________________

SITUACION EN LA QUE EL CONSUMO ES MAYOR?: _____________________________________________________

UTILIZA EL CONSUMO PARA: SOCIALIZAR ( ) EVITAR LA REALIDAD ( ) COMO DESAHOGO ( )

DIVERSIOÉ N ( ) OTRAS __________________________

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6. OBSERVACIONES GENERALES

CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA:


_______________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DIAGNOSTICAS:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

7. TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO AMBULATORIO ( ) CENTRO DE SALUD: ______________________


TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO ( ) CENTRO DE SALUD: _____________________
TRATAMIENTO RECIDENCIAL ( ) CETAD ____________________________________

8. RESPONSABLES

FIRMA DEL PROFESIONAL _________________________ FIRMA DEL EVALUADO___________________

NOMBRE Y APELLIDO_____________________________ NOMBRE Y APELLIDOS____________________

C. I __________________________________ C.I ___________________________________________

DECLARO HABER SIDO EVALUADO SIN


NINGUÉ N TIPO DE PRESIOÉ N, COERCIOÉ N Y BAJO
EL LEGIÉTIMO RESPETO A LOS DERECHOS
HUMANOS

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