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RECETTORI INTRACELLULARI

I recettori intracellulari sono fattori di trascrizione attivati da ligando. In seguito allattivazione sono in grado di modulare la sintesi proteica in senso positivo o negativo. Essendo recettori intracellulari il ligando riconosciuto deve essere liposolubile, in grado, cio, di attraversare le membrane cellulari. Il tempo di attivazione di decine di minuti o addirittura ore. I recettori intracellulari possono essere suddivisi in due famiglie principali (recettori citosolici e recettori nucleari), ognuna delle quali contiene altre sottoclassi recettoriali. I recettori citosolici sono localizzati a livello del citosol, accoppiati a strutture proteiche (hsp) che mantengono il recettore in una forma inattiva. I recettori nucleari sono presenti a livello del nucleo cellulare, anch'essi in forma inattiva. Sono suddivisibili in tre classi: CLASSE 1) Recettore per gli ormoni tiroidei, recettore per la vitamina D3 CLASSE 2) Recettore per lacido retinoico CLASSE 3) Recettori per gli ormoni steroidei N.B. Nella classe 3 i recettori per gli estrogeni (ER) sono nucleari, mentre i recettori per i glucocorticoidi (GR), laldosterone (MR), il progesterone (PR) e gli androgeni (AR) sono citoplasmatici. Tutti i recettori per gli steroidi formano omodimeri. I recettori intracellulari si assomigliano molto sia dal punto di vista strutturale, della sequenza di amminoacidi e nel meccanismo d' azione. Ogni recettore costituito da 3 regioni funzionali:

- porzione carbossiterminale: contiene il dominio LBD o HBD (Ligand/o hormone binding domain), sito di legame per lormone, responsabile della dimerizzazione, in assenza del ligando occupato dalle hsp90 e hsp56. - porzione centrale: contiene il dominio DBD (DNA binding domain), sequenza costituita da circa 70aa, in prevalenza basici con struttura a dita di zinco (con due atomi di Zn coordinati ognuno con quattro cisteine) per favorire il legame con il DNA. Le diversit, sebbene lievi, di tale sequenza, sono la ragione della

specificit di legame con le sequenze HRE (Hormone Responsive Elements, in italiano: sequenze che rispondono agli ormoni). - porzione amminoterminale: corrisponde al dominio A/B, contenente siti di legame per coattivatori o corepressori. La specificit di azione del recettore definita da diversi fattori: la variabilit del dominio A/B, e quindi la differente interazione con co-attivatori e co-repressori, la differente espressione della proteina recettoriale nei vari tessuti, il metabolismo tessuto-specifico degli ormoni. I recettori intracellulari possono essere attivati da: A. Interazione con il ligando e conseguente dimerizzazione (GR, MR, AR) B. In assenza del ligando, tramite una fosforilazione in serina e treonina del recettore innescata dallattivazione di recettori di membrana per fattori di crescita (ER, PR, TR). Questo tipo di attivazione per ora stato dimostrata solamente in vitro. Il recettore normalmente presente in una forma non attiva. Il recettore non attivo legato a strutture proteiche che hanno la funzione di mantenere il recettore in forma quiescente, in modo tale che non possa essere espressa la propria azione. Queste proteine che inibiscono il recettore sono definite HSP (dall' inglese Heat Shock Protein, cio proteine dello shock termico) seguite da un numero che indica il peso molecolare. Normalmente il recettore inattivo presente in una conformazione ripiegata a 90 gradi e legato alle HSPs. In seguito al legame con l'ormone a livello della sezione carbossi-terminale, il recettore passa da 90 a 180 gradi e stacca la HSP. Si scopre cos la porzione centrale del recettore, quella ad affinit per il DNA. Prima di migrare nel nucleo, il recettore attivato si lega con un altro recettore, e ,cos dimerizzato, si dirige verso il nucleo, vi penetra ed interagisce con specifiche sequenze di DNA. L' azione che si pu ottenere pu essere attivatoria o inibitoria sull'espressione genica. Linterazione del dimero attivato con il promotore favorisce la formazione di complessi macroproteici che stimolano o reprimono la trascrizione, per mezzo di modificazioni cromatiniche che espongono o nascondono i geni da trascrivere. Queste modificazioni sono: lacetilazione delle lisine degli istoni (ad opera di HAT o istone-acetil-transferasi) con srotolamento della cromatina e aumento dellespressione genica, e la deacetilazione istonica (da parte di HDAC o istone-deacetilasi) con compattazione della cromatina e riduzione dellespressione genica.

GLUCOCORTICOIDI
1. Cenni storici
Intorno al 1930 Philip Hench, un medico americano responsabile del reparto di reumatologia della Mayo Clinic di Rochester nel Minnesota osserv che alcune sue pazienti, affette da artrite reumatoide, avevano una remissione della sintomatologia durante la gravidanza e, poich ci era accompagnato da un ingrandimento della ghiandola surrenalica, sospett che ci fosse dovuto ad un ormone corticosteroideo, che egli defin sostanza X (inizialmente si supponeva che la sost.X fosse un ormone estrogenico ma non lo era). Tra il 1930-1940 furono isolati 26 steroidi surrenalici da Edward Kendall, un collaboratore di Hench a Rochester, e da Tadeus Reichstein a Basilea in Svizzera. Fu utilizzata una tonnellata di surrene animale per

avere un grammo di corticosteroidi. Dopo che la sostanza X fu abbastanza purificata, nel 1948 fu effettuata la prima somministrazione di cortisone in 9 pazienti affetti da artrite reumatoide. Sulla base delle conoscenze del tempo gli effetti antinfiammatori del cortisone erano del tutto sorprendenti ed inaspettati, fino ad allora erano utilizzati nella cura della artrite reumatoide solo aspirina e salicilati e come cura palliativa del dolore veniva al massimo somministrato loppio. Limpatto sul mondo medico di queste osservazioni, che aprirono la strada alla terapia di patologie fino allora incurabili, fu tale che nel 1950 Hench, Kendall e Reichsten ricevettero il premio Nobel per la Medicina. Dal momento della scoperta degli effetti antinfiammatori circa trenta principi attivi ad azione glucocorticoide sono stati sintetizzati dallindustria farmaceutica e largamente impiegati nella terapia di numerose patologie immunoinfiammatorie ed attualmente i glucocorticoidi sono tra i farmaci pi potenti ed usati per il trattamento di tali patologie.

2. Fisiologia
La parte corticale della ghiandola surrenale produce una serie di ormoni steroidei distinguibili in: corticosteroidi a 21 atomi di carbonio ed androgeni a 19 atomi di carbonio. I corticosteroidi vengono distinti secondo la loro attivit principale in glucocorticoidi (attivi sul metabolismo dei carboidrati) e mineralcorticoidi (attivi sul metabolismo degli elettroliti). I principali glucocorticoidi naturali sono: cortisolo (idrocortisone), cortisone, corticosterone, prodotti nella zona fascicolata. I principali mineralcorticoidi sono: aldosterone, desossicorticosterone, prodotti nella zona glomerulare. I principali androgeni sono: testosterone, androstenedione, deidroepiandrosterone, prodotti nella zona reticolare.

Il cortisolo (o idrocortisone) quello maggiormente prodotto: nelle 24h ne vengono secreti 8-25 mg, mentre di aldosterone ne vengono secreti 0,15 mg/die. I corticosteroidi non sono immagazzinati nelle ghiandole surrenali ma vengono continuamente prodotti, pertanto la quantit sintetizzata equivalente alla quantit secreta. La produzione non costante, ma presenta delle variazioni circadiane. La concentrazione plasmatica di cortisolo massima nelle prime ore della mattina (tra le 8 e le 9 del mattino) per poi ridursi e raggiungere il valore minimo durante il pomeriggio. La biosintesi degli ormoni steroidei avviene a partire dal colesterolo ed regolata dalla adrenocorticotropina (ACTH) polipeptide a catena singola di 39 aminoacidi prodotto dalla adenoipofisi derivante dalla pro-opiomelanocortina (POMC), la cui sintesi a sua volta stimolata dallormone ipotalamico, corticotrophin releasing hormone (CRH). LACTH attiva lenzima adenilciclasi con conseguente aumento intracellulare di cAMP ed attivazione di specifiche chinasi di tipo A (protein kinase A, PKA). A loro volta le PKA attivano diversi enzimi per fosforilazione, tra cui una esterasi che libera il colesterolo, il precursore dei corticosteroidi, dai depositi intracellulari dove in forma esterificata, rendendolo disponibile per la successiva metabolizzazione. Il colesterolo libero viene trasportato sul lato interno della membrana mitocondriale, dove avviene la prima reazione della catena biosintetica dei corticosteroidi: lossidazione del colesterolo a pregnenolone da parte del citocromo P-450. Il fattore limitante (the rate limiting step) nella steroidogenesi quindi la disponibilit di colesterolo libero per lossidazione da parte dellenzima mitocondriale. Lasse ipotalamo-ipofisi-surrene che regola la sintesi dei glucocorticoidi si attiva in condizioni di stress. Molecole proinfiammatorie (Prostaglandine, IL1/IL6,TNF) stimolano la produzione di CRH ipotalamico. Il risultato finale un aumento di sintesi dei glucocorticoidi endogeni che tendono a ristabilire lequilibrio perturbato. Laumento dei glucocorticoidi circolanti inoltre inibisce la sintesi e gli effetti di CRH e di ACTH, mediante un meccanismo a feedback negativo, sia diretto (su ipotalamo e ipofisi) sia indiretto (bloccando la sintesi delle molecole proinfiammatorie).

Linibizione prolungata causata da vari meccanismi di depressione genica sia a livello ipotalamico sia ipofisario: inibizione della sintesi di CRH, riduzione dei recettori ipofisari per il CRH, inibizione della produzione di cAMP stimolata da CRH, diminuzione dei livelli di RNA messaggero di ACTH e della proopiomelanocortina. stata infatti dimostrata la presenza di GRE negativi (vedi meccanismo di azione)nei promotori dei geni codificanti per CRH e POMC.

3. Meccanismo dazione molecolare


Il cortisolo, principale glucocorticoide naturale regola lespressione di 2000-3000 proteine enzimatiche coinvolte nel metabolismo intermedio, provvisto sia di effetti sul metabolismo glicidico ed elettrolitico sia di attivit antinfiammatoria, ed il termine di paragone per lattivit dei glucocorticoidi sintetici. Le modificazioni chimiche sulla molecola del cortisolo hanno prodotto composti di sintesi con elevata attivit antinfiammatoria e trascurabile azione mineralcorticoide. Daltra parte non stato finora possibile separare lattivit antinfiammatoria dagli effetti sul metabolismo di carboidrati, proteine e lipidi, probabilmente poich sono mediati dallo stesso tipo di recettore. Pertanto i glucocorticoidi di sintesi pi potenti nel sopprimere le reazioni infiammatorie sono anche quelli che causano i maggiori effetti collaterali metabolici.
La struttura chimica di base dei glucocorticoidi rappresentata dalla formula del ciclopentanoperidrofenantrene a 21 atomi di carbonio. La posizione dei radicali sostituiti ai vari atomi di carbonio rispetto al piano della molecola steroidea importante per lattivit biologica. Sono designati e i gruppi rispettivamente al di sotto ed al di sopra del piano dello steroide. Le caratteristiche essenziali per lattivit biologica sono: (a)Doppio legame C4-C5 e gruppo chetonico in C3 necessari per attivit glucocorticoide e mineralcorticoide; (b) Gruppo OH in posizione beta al C11; (c) Catena laterale di due atomi di C ed OH in posizione alfa al C17; (d) Gruppi metilici in C18 e C19 tutte necessarie per attivit glucocorticoide. Le modificazioni chimiche della molecola di cortisolo hanno dato origine a derivati sintetici con attivit glucocorticoide e mineralcorticoide maggiormente distinte. Inoltre, queste modificazioni hanno generato derivati con potenze maggiori e pi lunga durata dazione. Per nessuno dei derivati disponibili possibile separare gli effetti antiinfiammatori da quelli sul metabolismo intermedio o dagli effetti soppressivi sullasse ipotalamo -ipofisi-surrene.

In aggiunta alla sintesi corticale i livelli tissutali di cortisolo sono regolati localmente dallattivit dellenzima 11-beta deidrogenasi che interconverte il cortisolo a cortisone (inattivo). Esistono due forme di 11-beta deidrogenasi (11-HSD 1 e 11HSD2). Il cortisolo per essere attivo deve avere un gruppo OH in posizione 11, lisoforma enzimatica 2 trasforma lOH in un gruppo chetonico (=O), dando origine al cortisone che inattivo; lisoforma 1 catalizza la reazione inversa trasformando il cortisone in cortisolo attivo. Il bilancio tra questi due enzimi regola la concentrazione di cortisolo a livello tissutale. In particolare questa interconversione, che inibisce il legame del cortisolo al recettore mineralcorticoide, inattivandolo a cortisone, avviene nel fegato, nel rene e nel colon dove maggiormente espresso lisozima 2. I glucocorticoidi interagiscono con specifici recettori citosolici regolando sia positivamente che negativamente la sintesi di proteine nelle cellule bersaglio. I glucocorticoidi entrano nelle cellule bersaglio per diffusione passiva e si legano con alta affinit a specifici recettori citosolici (glucocorticoid receptors, GR). Il complesso glucocorticoide-recettore forma degli omodimeri che traslocano nel nucleo dove

interagiscono con specifiche sequenze di DNA (glucocorticoid responsive elements, GRE) situate nelle regioni regolatrici di specifici geni. Tale interazione altera la velocit di trascrizione, causando induzione o repressione genica. I recettori dei glucocorticoidi, che fanno parte di una superfamiglia genica che include i recettori degli ormoni steroidei, degli ormoni tiroidei, della vitamina D e dellacido retinoico, sono stati identificati in quasi tutti i tessuti ed hanno una densit variabile da 3000 a 10000 per cellula. Lentit della risposta biologica dipende dal numero di recettori che interagiscono con il ligando. Sono state identificate due isoforme del recettore glucocorticoide umano derivate da splicing alternativo dellRNA messaggero. Lisoforma (GR) consiste di 777 aminoacidi e rappresenta la proteina capace di legare il glucocorticoide e di interagire con i GRE modulando lespressione genica mentre lisoforma (GR) consiste di 742 aminoacidi, con un HBD accorciato. Le due isoforme sono identiche nei primi 727 aminoacidi, ma poi differiscono al carbossiterminale in quanto GR presenta altri 50 residui mentre GR presenta 15 aminoacidi non omologhi. Lisoforma recettoriale funzionante l (N.B.: riguardo a il professore a lezione ha detto che il recettore lega lormone, ma non in grado di dimerizzare e quindi di trascrivere, sul suo libro per c scritto che GR, poich ha un HBD pi corto, non in grado di interagire con il ligando, ma compete per il sito di legame sui GRE pur essendo inattivo sulla trascrizione, pertanto una elevata espressione di GR potrebbe contribuire al fenomeno della resistenza tissutale ai glucocorticoidi).

La regolazione dellespressione genica da parte dei glucocorticoidi dipende dallo stato di acetilazione degli istoni dipendente a sua volta dalla attivit di enzimi specifici come le istone acetiltransferasi (HATs) e le istone deacetilasi (HDACs). 1) In assenza dellormone GR forma un complesso eteromerico insieme a due molecole di heat shock protein hsp90 ed una molecola di hsp56 (step 1 della figura).Lassociazione con hsp90 mantiene il recettore in una conformazione adatta a legare lormone, mentre impedisce il legame al DNA. 2) In seguito al legame dellormone allHBD del recettore si verifica la dissociazione delle molecole hsp e la liberazione di un monomero ormone-recettore (step 2). 3) Il monomero ormone-recettore dimerizza formando omodimeri che traslocano nel nucleo (step 4). 4) Il dimero nel nucleo interagisce, per mezzo del dominio DBD con sequenze nucleotidiche specifiche dette GRE positive, presenti a monte della TATAbox nei promotori di geni di cui causano un aumento della loro espressione, reclutando funzioni acetilasiche, istone-acetil-transferasi HAT che portano a uno srotolamento della cromatina (step 5). 5) stato dimostrato daltra parte che il GR, sotto forma di monomero, pu legarsi a sequenze nucleotidiche differenti, dette GRE negative nel promotore di geni specifici, la cui espressione risulta inibita tramite il reclutamento di deacetilasi istoniche HDAC (step 6) (ad es. il meccanismo del feedback negativo mediato da sequenze GRE negative presenti nei promotori di CRH e POMC). Quindi se il promotore di un gene presenta una GRE positiva il dimero GR ne induce un aumento della sua espressione, se presenta una GRE negativa il monomero GR ne induce una repressione trascrizionale. Lazione antiinfiammatoria e immunosoppressiva dei glucocorticoidi, per, non avviene attraverso linterazione con sequenze GRE negative, infatti la maggior parte dei geni codificanti per proteine proinfiammatorie non presenta tali sequenze nel promotore, bens avviene attraverso linterazione con altri fattori di trascrizione, ovvero bloccando lattivit transattivante di fattori come AP-1 (jun/fos) e NF-B (p50/p65) che nel corso della risposta infiammatoria attivano la trascrizione di geni per citochine, chemochine, proteine dadesione, cox, lipossigenasi, fosfolipasi A2, iNOs. Linibizione di AP-1 e NF-B pu avvenire attraverso tre diversi meccanismi: a) A livello citosolico, interazione diretta proteina-proteina tra GR monomerico da un lato e AP-1 o NF-B dallaltro(step 3). b) A livello nucleare, interazione del dimero con AP-1 e NF-kB quando questi sono legati alle loro sequenze responsive, reclutando funzioni deacetilasiche e interferendo dunque con la loro attivit transattivante (step 7) c) Induzione da parte del dimero GR di IkB, che mantiene lNF-B in forma non attiva nel citoplasma. Quindi i geni proinfiammatori risultano downregolati dai glucocorticoidi indipendentemente dalla presenza di sequenze GRE negative, ma dallinterferenza diretta o indiretta con lattivit transattivante di NF-kB e AP-1 con effetto immunosoppressivo ed antinfiammatorio. Inoltre a dosi pi alte i glucocorticoidi sono anche in grado di indurre lespressione di geni antiinfiammatori, nel cui promoter sono presenti GRE positive.

4. Effetti antinfiammatori ed immunosoppressivi dei glucocorticoidi


Linfiammazione una risposta dellorganismo a stimoli lesivi endogeni o esogeni sostenuta dalla liberazione di numerosi mediatori, tra cui hanno particolare importanza citochine ed eicosanoidi, e dal coinvolgimento di numerose cellule sia facenti parte del tessuto infiammato, sia ivi migrate dal sangue. La reazione infiammatoria acuta una risposta positiva che tende ad eliminare la causa scatenante ed a ristabilire lequilibrio perturbato. Talvolta, per fenomeni ancora non del tutto chiari che portano anche allattivazione del sistema immunitario, linfiammazione si cronicizza con produzione di mediatori e migrazione cellulare incontrollate che possono a loro volta causare un grave danno tissutale ed organico. Tra le cause e gli effetti della attivazione del sistema immunitario di particolare rilievo la produzione da parte di numerose cellule infiammatorie di citochine come IL-1, TNF-, IL-6, IL-8. Queste proteine, oltre a indurre la propria sintesi, hanno numerose azioni di amplificazione del processo infiammatorio come stimolazione della sintesi dei mediatori lipidici, chemiotassi, attivazione e proliferazione cellulare. I glucocorticoidi inibiscono la sintesi e/o gli effetti dei mediatori lipidici e delle citochine. Inoltre bloccano attivazione, migrazione e proliferazione di tutte le cellule coinvolte nella risposta infiammatoria. Tali effetti dipendono sia dallinibizione della sintesi di proteine proinfiammatorie e immunostimolanti sia dallinduzione della sintesi di proteine antiinfiammatorie e immunosoppressive (vedi tabella sotto).

Grazie a tali meccanismi i glucocorticoidi sono i pi potenti farmaci antinfiammatori ed immunosoppressori attualmente disponibili. Sono farmaci antiinfiammatori principalmente perch inibiscono la sintesi di IL-1 e

TNF e di enzimi quali la Fosfolipasi A2 (perci anche un potente antiasmatico). Sono farmaci immunosoppressivi perch sono in grado di indurre lapoptosi linfocitaria. a) Inibizione della sintesi di proteine proinfiammatorie e immunostimolanti I glucocorticoidi inibiscono la sintesi di citochine coinvolte nella risposta infiammatoria, tale inibizione dipende in gran parte dagli effetti del GR attivato su altri fattori di trascrizione come AP-1 e NF-B. noto infatti che sostanze come i lipopolisaccaridi (LPS) batterici o altri stimoli mitogeni inducono la sintesi di citochine attivando fattori di trascrizione come AP-1 ed NF- B . Grazie a questi meccanismi, i glucocorticoidi sono in grado di inibire la sintesi delle citochine e gli effetti delle citochine stesse sulla induzione dellespressione genica. A questo riguardo assume particolare importanza per leffetto antiflogistico dei glucocorticoidi la loro capacit di inibire linduzione da parte di IL-1 e TNF- di enzimi come fosfolipasi A2, ciclossigenasi e nitrossidosintasi inducibili. Il risultato finale il blocco della sintesi e del rilascio dei mediatori come prostaglandine e nitrossido, blocco che media, almeno in parte, gli effetti dei glucocorticoidi sulla componente vascolare dellinfiammazione: inibizione della vasodilatazione e dellaumento della permeabilit capillare. Oltre agli aspetti vascolari, una caratteristica fondamentale della risposta infiammatoria , come sopra discusso, la migrazione leucocitaria. Questa provocata da sostanze chemiotattiche come leucotrieni, PAF, chemochine e da una serie di molecole di adesione che insieme mediano la marginazione e poi lattacco dei leucociti circolanti allendotelio capillare e la migrazione leucocitaria attraverso le giunzioni tra le cellule endoteliali. I glucocorticoidi inibiscono fortemente la migrazione leucocitaria bloccando la formazione di mediatori lipidici, chemochine e molecole di adesione. Gli effetti antinfiammatori finora citati dipendono da inibizione della sintesi di proteine direttamente coinvolte nel processo infiammatorio: citochine, molecole di adesione, enzimi biosintetici di mediatori. Grazie allinibizione, indiretta, della fosfolipasi A2, i glucocorticoidi inibiscono sia la produzione di prostanoidi sia di leucotrieni per cui gli effetti sono sia sulla fase vascolare, che su quella cellulare dellinfiammazione. Inoltre poich non esiste un inibitore selettivo per le lipoossigenasi, i glucocorticoidi sono gli unici farmaci in grado di inibire la produzione dei leucotrieni broncocostrittori agendo pi in alto nella cascata a livello dellacido arachidonico. (importante farmaco antiasmatico).
STUDI SULLATTIVITA INIBENTE IL METABOLISMO DELLACIDO ARACHIDONICO ESPERIMENTO N.1: EDEMA DA CARRAGENINA vs. PREPARAZIONI ENZIMATICHE SUBCELLULARI Nel 1972 immediatamente dopo la scoperta del meccanismo dazione dei FANS sulla sintesi delle prostaglandine ci si chiese quale fosse leffetto dei glucocorticoidi sul metabolismo dellacido arachidonico, in quanto gli effetti clinici erano gli stessi ma quelli dei glucococorticoidi molto pi potenti. Si effettuarono test in vitro e in vivo. Per i test in vitro si valut lattivit inibente sulla prostaglandina sintetasi. Per i test in vivo si utilizz la metodica delledema indotto da carragenina (modello infiammatorio sperimentale in cui nelle due zampe posteriori di un ratto si inietta un agente flogogeno, la carragenina, un polisaccaride solforato, che induce infiammazione nella zampa, che aumenta di volume a causa delledema. Ledema che si produce deve essere valutato: una volta si sacrificava lanimale, si amputavano gli arti e si pesavano; oggi si usa il pletismometro ad acqua, la zampa si introduce in unampolla e lo spostamento del volume di acqua, pari a quello della zampa che ne ha indotto lo spostamento, viene misurato dallapparecchio). Per i FANS lattivit inibente in vitro della prostaglandina sintetasi corr isponde a una buona attivit in vivo antiinfiammatoria. Differentemente il desometasone e gli altri glucocorticoidi presentano unattivit in vivo notevolmente maggiore rispetto a quella dei FANS, ma non presentano alcuna attivit inibente lenzima in vitro. I glucocorticoidi, infatti, non hanno effetto su preparazioni enzimatiche subcellulari, in quanto necessitano della cellula intera per esplicare la loro azione che si basa sulla regolazione genica.

ESPERIMENTO N.2: PERFUSIONE A CASCATA DI DUE POLMONI DI CAVIA Quando il primo polmone veniva perfuso da desometasaone si liberava qualcosa che agiva sul secondo polmone riducendo la produzione di mediatori del metabolismo dellacido arachidonico. Si cap che i glucocorticoidi stimolavano nel primo polmone la sintesi di un fattore proteico (proteico in quanto veniva inibito da somministrazione di ciclosimide, un inibitore della sintesi proteica). Questo fattore inibiva il rilascio dei prodotti del metabolismo dellacido arac hidonico, ma ancora non si capiva a che livello agisse. Si cap a che livello agiva solo con la somministrazione dello stesso acido arachidonico al sistema. Con la somministrazione dellacido arachidonico si bloccava leffetto dei glucocorticoidi perch q uesti agiscono a monte dellacido arachidonico sulla fosfolipasi a2 e non bloccano le cox e lipossigenasi. Dopo una serie di ricerche si arriv alla conclusione che il polipeptide liberato che causava leffetto antifosfolipasi era lannessina-1 (o lipocortina).

b) Induzione della sintesi di proteine antiinfiammatorie e immunosoppressive I glucocorticoidi esercitano, inoltre, azione antinfiammatoria anche stimolando la sintesi proteica. stato infatti dimostrato che questi composti inducono la sintesi ed il rilascio in vitro ed in vivo di una proteina di 37 kDa, la annessina-1, che possiede attivit antinfiammatoria ed immunosoppressiva sperimentale simile a quella dei glucocorticoidi. Il suo promoter include un TATAbox e una sequenza GRE positiva. Le principali azioni dellannessina-1 nellinfiammazione sono: - linibizione della attivazione della fosfolipasi A2 con conseguente blocco del rilascio degli eicosanoidi proinfiammatori, - linibizione dellespressione di COX-2 e iNOS, - linibizione della migrazione leucocitaria con meccanismi non del tutto chiari, ma che probabilmente coinvolgono linterazione della proteina con molecole di adesione. - linduzione del lapoptosi di cellule infiammatorie, come neutrofili e monociti, fenomeno che pu contribuire alla risoluzione del processo infiammatorio. Unaltra proteina antinfiammatoria indotta dai glucocorticoidi la Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK) fosfatasi- 1. Questa fosfatasi inattiva per defosforilazione tutte le proteine appartenenti alla famiglia delle MAP kinasi, pertanto pu inibire lattivit della fosfolipasi A2 citosolica che attivata dalla fosforilazione da parte di MAP kinasi. Inoltre la MAPK fosfatasi-1 pu defosforilare ed inattivare la Jun Nterminal kinase con la conseguenza di inibire lespressione dei geni responsivi ad AP- 1, meccanismo inibitorio addizionale alla interazione proteina-proteina tra GR ed AP-1 descritta in precedenza. Ricercatori italiani hanno dimostrato che i glucocorticoidi inducono la sintesi di una Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper (GILZ) proteina che in grado di inibire lattivazione delle MAP kinasi e la trascrizione genica dipendente da AP-1 e NF-B . Un potenziale effetto antinfiammatorio dei glucocorticoidi dipendente da induzione di sintesi proteica riguarda infine i recettori di IL-1. noto che la IL-1 produce i suoi numerosi effetti infiammatori ed immunostimolanti interagendo con due differenti recettori di membrana. Solamente il recettore di tipo I (80 kDa) in grado di tradurre il segnale mediando gli effetti della citochina, mentre il recettore di tipo II (60 kDa) lega la citochina, ma non in grado di attivare la risposta cellulare. stato pertanto proposto che il recettore di tipo II (decoy receptor) agisca da inibitore fisiologico della IL-1. I glucocorticoidi antinfiammatori inducono potentemente la trascrizione del recettore di tipo II ed inoltre stimolano il

rilascio di una forma solubile di questo recettore. Questo meccanismo pu contribuire alla inibizione degli effetti della IL-1 da parte dei glucocorticoidi. Infine i glucocorticoidi inducono IkB il cui effetto antiinfiammatorio stato gi descritto.

c) Effetti dei glucocorticoidi sulle cellule infiammatorie. Aumento dei neutrofili ematici (neutrofilia, stimolandone il rilascio dal midollo osseo) Inibizione attivit dei neutrofili e macrofagi (inibizione della chemiotassi, fagocitosi, produzione di radicali liberi, presentazione dellantigene, etc.) Riduzione dei monociti (bloccando sintesi CSFs e quindi la maturazione midollare), degli eosinofili (riducendo espressione di IL-5) e dei basofili ematici Riduzione del numero dei mastociti tissutali, bloccando la formazione di IL-3 che il fattore di crescita specifico per questo tipo cellulare, ed inibizione del rilascio di istamina Riduzione dei linfociti T ematici (redistribuzione tissutale, apoptosi)

Inibizione della produzione di anticorpi da parte dei linfociti B (anche se il meccanismo non stato ancora bene chiarito) Inibizione della proliferazione delle cellule endoteliali e dei fibroblasti, con riduzione dei fenomeni tipici dellinfiammazione cronica (angiogenesi e fibrosi), ma che ritarda anche i meccanismi riparativi postinfiammatori.

Per quanto riguarda i linfociti, in misura maggiore i linfociti T, i glucocorticoidi sono in grado di indurne lapoptosi sia con un meccanismo indiretto mediante il blocco di NFkB e AP1, induttori di proteine antiapoptotiche, sia con un meccanismo diretto proapoptotico, con linduzione della sintesi di particolari proteine (ad es. annessina-1)

5. Indicazioni cliniche dei glucocorticoidi


Gli usi terapeutici dei glucocorticoidi possono essere distinti in due categorie: Terapia sostitutiva in stati di deficit corticosurrenalico Terapia antiinfiammatoria ed immunosoppressiva

N.B. Con leccezione della terapia sostitutiva nelle condizioni di deficit, la somministrazione di glucocorticoidi ampiamente EMPIRICA, non cura la malattia: i glucocorticoidi non sono n specifici n curativi, possiedono piuttosto effetti palliativi in virt delle loro propriet antiinfiammatorie ed immunosoppressive.

(a) Terapia sostitutiva


Linsufficienza surrenalica pu essere primaria se causata da lesioni della corteccia surrenalica (per cause congenite come nel M.di Addison, per fenomeni autoimmuni, a seguito di infezioni o neoplasie) o secondaria se causata da lesioni dellipofisi anteriore o dellipotalamo Insufficienza surrenalica acuta: questa patologia potenzialmente fatale caratterizzata da sintomi GI (nausea, vomito, dolori addominali), disidratazione, iponatremia, iperkaliemia, debolezza, letargia e ipotensione. Essa solitamente associata a patologie del surrene (insuff.primarie) piuttosto che dellipofisiipotalamo, ma talvolta fa seguito a una brusca sospensione della somministrazione di glucocorticoidi ad alte dosi o per periodi prolungati, che determina una repressione dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene (per questo motivo sempre indicata una sospensione graduale della terapia con dosi decrescenti).La terapia prevede la somministrazione di un bolo da 100 mg di idrocortisone i.v. ogni 8 ore fino alla stabilizzazione, poi 25 mg i.v. ogni 6-8 ore Insufficienza surrenalica cronica: caratterizzata da sintomi simili, ma meno severi. Questi pazienti richiedono un trattamento giornaliero con corticosteroidi. I regimi di sostituzione prevedono: 25-30 mg di idrocortisone per os al giorno in 2-3 somministrazioni di cui il 60-70% della dose al mattino. La somministrazione del solo glucocorticoide in grado di esplicare anche lattivit sul metabolismo idrosalino, molti pazienti per in caso di insufficienza surrenalica severa necessitano anche la terapia sostitutiva con mineralcorticoidi (generalmente si utilizza il fludrocortisone a dosi di 0.05-0.2 mg/die) Iperplasia surrenalica congenita: questo termine indica un insieme di patologie genetiche in cui deficitaria lattivit di uno dei numerosi enzimi necessari per la biosintesi del cortisolo (solitamente il difetto genico una mutazione di CYP21, enzima che catalizza la reazione di idrossilazione in posizione C21). La produzione ridotta di cortisolo e la conseguente mancanza del feedback negativo determinano un

incremento della secrezione di ACTH, con conseguente iperplasia della ghiandola. Ne consegue che altri steroidi, che precedono il blocco enzimatico nella via biosintetica, vengono prodotti in eccesso, come gli androgeni. Lo scopo della terapia pertanto quello di ristabilire livelli fisiologici di ormoni steroidei, di ridurre la produzione di ACTH e conseguentemente la produzione di androgeni surrenalici. La dose abituale di cortisolo di circa 0.6 mg/kg per os al giorno suddivisa in quantit ineguali (due terzi al mattino, un terzo alla sera). In caso di necessit il mineralcorticoide da somministrare il fludrocortisone acetato alla dose di 0.05-0.2 mg al giorno.

(b) Terapia antiinfiammatoria e immunosoppressiva


A parte luso nella terapia sostitutiva delle insufficienze surrenaliche, i glucocorticoidi sono largamente utilizzati nella terapia di gravi sindromi a patogenesi immunoinfiammatoria spesso su base autoimmunitaria. Luso dei glucocorticoidi in questi casi palliativo, in quanto le cause iniziali della malattia, spesso sconosciute, rimangono inalterate. Daltra parte, lefficace soppressione della sintesi e degli effetti infiammatori dei vari mediatori da parte dei glucocorticoidi causa forte attenuazione dei sintomi clinici, che in qualche caso pu avere unazione salvavita. La corretta utilizzazione dei glucocorticoidi richiede una analisi approfondita della malattia, dello stato del paziente e dei possibili effetti collaterali. In considerazione del numero e della gravit dei potenziali effetti collaterali, la decisione di iniziare una terapia con glucocorticoidi richiede sempre unattenta considerazione dei rischi e dei benefici per ciascun paziente. Per qualsiasi patologia e per qualsiasi paziente la dose appropriata per ottenere un effetto terapeutico deve essere individuata per tentativi e riesaminata periodicamente, sia per osservare il decorso della patologia di base, sia per valutare le eventuali complicanze. Alcuni criteri per un ottimale uso clinico dei glucocorticoidi in patologie extrasurrenaliche sono: 1. Utilizzare solo in presenza di una diagnosi definita 2. La dose terapeutica va individualizzata per ciascun paziente per successivi tentativi (by trial and error) e va individuata riducendola gradualmente finch il peggioramento dei sintomi non indica che si raggiunta la dose minima accettabile. 3. Somministrare la dose efficace pi bassa per il periodo pi breve in ununica somministrazione alle ore 8. 4. Instaurare quanto prima possibile una somministrazione a giorni alterni 5. Ridurre lapporto calorico per prevenire laumento di peso 6. Ridurre lassunzione di sodio per prevenire la formazione di edemi, lo sviluppo di ipertensione e la perdita di potassio. Se necessario aumentare la somministrazione di potassio 7. Laddove possibile, sostituire o integrare con altri farmaci (p.es. antinfiammatori non steroidei) in modo da ridurre la dose di glucocorticoidi 8. La severit e lincidenza degli effetti collaterali aumentano con la dose e la durata di somministrazione 9. La sospensione improvvisa di una terapia prolungata con alte dosi di glucocorticoidi pu causare una grave crisi di insufficienza surrenale acuta, che pu essere fatale. 10. La somministrazione di alte dosi per brevi periodi (fino ad una settimana), in assenza di controindicazioni specifiche, causa trascurabili effetti collaterali. Per quanto riguarda la scelta del farmaco da utilizzare per terapie prolungate la preferenza va ai composti con durata di azione intermedia non fluorurati come prednisolone e metil-prednisolone. Questi farmaci hanno minori effetti cutanei e muscolari e permettono una somministrazione orale unica al mattino in modo da minimizzare gli effetti inibitori sulla produzione ipotalamica di CRH. Infatti al mattino la cortisolemia endogena pi elevata e di conseguenza fisiologicamente soppressa la secrezione di CRH.

In pazienti anziani con osteoporosi o diabete si pu utilizzare il deflazacort che ha una durata di azione pi breve rispetto al metil-prednisolone, ma ha anche minori effetti collaterali iperglicemizzanti ed osteopenizzanti.

La dose varia ampiamente nelle varie indicazioni. In genere si fa riferimento alla dose del prednisone e sono considerate basse le dosi di 5-15 mg/die, medie quelle di 20-40 mg/die, alte quelle superiori a 40 mg/die. La dose utilizzata deve essere quella minima sufficiente ad ottenere leffetto desiderato. indicata la somministrazione parenterale di glucocorticoidi ad alte dosi (> 200 mg/die di prednisolone)per brevi periodi in caso di: insufficienza surrenalica acuta, trattamento acuto dei trapianti dorgano, shock anafilattico o settico, edema cerebrale, traumi spinali, come antiemetici in chemioterapia antiblastica. I glucocorticoidi possono essere utilizzati, oltre che per via sistemica, anche per via locale (cutanea, inalatoria, intra-articolare) per avere un effetto antinfiammatorio localizzato. La somministrazione per via cutanea o inalatoria pu portare ad assorbimento di quantit tali di farmaco da causare effetti collaterali sistemici. Pertanto per la somministrazione locale si preferisce utilizzare composti altamente lipofilici con scarso assorbimento sistemico e con un alto grado di metabolismo di primo passaggio.

Nella tabella sono riportate in corsivo le indicazioni elettive nelle quali i glucocorticoidi sono i farmaci di elezione o di prima scelta in assenza di specifiche controindicazioni, le altre indicazioni sono selettive in cui i glucocorticoidi non sono farmaci di prima scelta, ma sono utilizzati in casi con complicanze o resistenti ad altre terapie. Nelle infezioni batteriche il trattamento con glucocorticoidi va associato alla somministrazione di chemioantibiotici.

(c) Controindicazioni Sono controindicazioni assolute alla somministrazione dei glucocorticoidi: losteoporosi grave (schiacciamenti vertebrali), il diabete instabile, le psicosi gravi e gli stati di immunodeficienza. Sono controindicazioni relative in cui i glucocorticoidi vanno utilizzati con grande cautela e solamente se non esistono alternative terapeutiche: osteoporosi lieve, diabete stabile, infezioni in atto, ulcera peptica attiva, ipertensione arteriosa grave, insufficienza renale grave.

6. Farmacocinetica
I glucocorticoidi sono efficacemente assorbiti per via orale essendo liposolubili e scarsamente idrosolubili. La coniugazione al carbonio 21 con gruppi fosfato ed emisuccinato fa aumentare la idrosolubilit e permette la somministrazione per via endovenosa . I glucocorticoidi sono assorbiti anche dai siti di applicazione locale come articolazioni, cute, polmoni. La somministrazione prolungata a livello cutaneo e polmonare pu risultare nellassorbimento di quantit di farmaco sufficienti a provocare effetti collaterali sistemici. Nel plasma cortisolo e prednisolone si legano a due proteine: una globulina, la transcortina, caratterizzata da alta affinit e bassa capacit totale di legame, e lalbumina, caratterizzata da bassa affinit ed alta capacit totale di legame. I glucocorticoidi sono estesamente metabolizzati ed escreti come metaboliti e solo in minima parte immodificati. Le principali reazioni metaboliche sono: riduzione del doppio legame tra gli atomi di carbonio 4 e 5, che avviene nel fegato ed in tessuti extraepatici, e successiva riduzione del chetone in posizione 3, che stata osservata solo nel fegato. I metaboliti ridotti, che sono biologicamente inattivi, vengono coniugati a livello dellidrossile in posizione 3 con solfato o acido glicuronico nel fegato ed in piccola parte anche nel rene. I composti coniugati, pi idrosolubili, sono escreti per via renale. La escrezione per via biliare o fecale trascurabile nelluomo. I valori di emivita plasmatica e biologica dimostrano che la presenza di un doppio legame in posizione 1-2 (prednisolone, metilprednisolone) e di un atomo di fluoro al carbonio 6 (parametasone) o al carbonio 9 (betametasone, desametasone), riduce la velocit di metabolismo e fa aumentare la durata di azione del farmaco (Tabella 52.2). Una via addizionale di metabolismo la continua interconversione di cortisolo-cortisone e prednisoloneprednisone catalizzata dallenzima 11-idrossisteroidodeidrogenasi. Infatti, gli steroidi cortisone e prednisone sono biologicamente inattivi avendo un gruppo chetonico allatomo di carbonio 11 e devono essere convertiti nei rispettivi cortisolo e prednisolone. Leliminazione di questi composti ridotta nelle gravi insufficienze epatiche e nellipotiroidismo, mentre aumentata nellipertiroidismo, nelle ipoalbuminemie e nelle sindromi nefrotiche.

7. Effetti collaterali

I glucocorticoidi sono farmaci molto efficaci e di grande valore terapeutico, ma potenzialmente molto pericolosi perch in grado di provocare numerosi e severi effetti collaterali (Tabella 52.5). I glucocorticoidi di sintesi hanno trascurabile attivit mineralcorticoide (il recettore diverso), ma conservano lazione di inibizione sullasse ipotalamo-ipofisisurrene ed i vari effetti metabolici che sono responsabili dei gravi effetti collaterali che si verificano in corso della terapia antinfiammatoria con glucocorticoidi (gli effetti antiinfiammatori e quelli sul metabolismo intermedio sono mediati dallo stesso recettore). N.B. Gli effetti collaterali rappresentano manifestazioni eccessive dei rispettivi effetti fisiologici normalmente esplicati dai glucocorticoidi. Sindrome di Cushing iatrogena: Sindrome caratterizzata da alterazioni del metabolismo intermedio e da disturbi endocrini causata dalla somministrazione cronica di dosi farmacologiche di glucocorticoidi La tossicit dei glucocorticoidi spesso direttamente proporzionale alla durata della terapia ed alla dose utilizzata. La somministrazione di dosi farmacologiche per alcuni giorni non causa effetti tossici rilevanti, ma se la somministrazione si prolunga per alcune settimane o mesi, i seguenti effetti collaterali si manifestano con maggiore o minore severit nella maggior parte dei pazienti trattati. Distinguiamo pertanto effetti collaterali DOSE e TEMPO DIPENDENTI, da effetti collaterali INDIPENDENTI DALLA DOSE e DALLA DURATA DELLA TERAPIA.

Effetti collaterali dose e tempo dipendenti: a) SOPPRESSIONE DELLASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE: 20-30 mg/die di prednisolone somministrati per un periodo di tempo superiore a 1 settimana, porta SEMPRE allinibizione della sintesi del CRH ipotalamico e della POMC ipofisaria, per il meccanismo di feedback negativo regolato da sequenze GRE negative nei promotori di tali geni. Le manifestazioni cliniche sono latrofia surrenalica con conseguente insufficienza caratteristici della cosiddetta sindrome da sospensione acuta del trattamento. Per evitare questi effetti in caso di terapia prolungata buona norma somministrare il glucocorticoide in dose unica mattutina, cio quando lasse ipotalamoipofisi-surrene gi fisiologicamente inibito dal feedback endogeno, e in caso di sospensione del trattamento farmacologico, questa deve essere graduale. b) EFFETTO DIABETOGENO: i glucocorticoidi inducono la sintesi a livello epatico di vari enzimi coinvolti nella gluconeogenesi, e svolgono azione anti-insulinica sia causando un aumento della concentrazione plasmatica di glucagone, sia a livello periferico riducendo lespressione delle proteine trasportatrici del glucosio (GLUT). Il risultato netto un aumento della glicemia. In questo modo i glucocorticoidi possono peggiorare il controllo della glicemia in pazienti con diabete preesistente e possono scatenare una sindrome diabetica in soggetti geneticamente predisposti. In questi casi preferenziale luso del deflazacort, che, anche se non noto il motivo, sembra avere un minor effetto diabetogeno. c) RITENSIONE IDROSALINA: I glucocorticoidi naturali (cortisolo)causano disturbi del ricambio elettrolitico con ritenzione di sodio ed aumentata escrezione di potassio (infatti questi presentano un rapporto attivit glucocorticoide/attivit mineralcorticoide 1:1, perch legano attivandolo sia il recettore glucocorticoideo che mineralcorticoideo). I chimici farmaceutici sono per riusciti a scindere le due attivit, producendo glucocorticoidi sintetici che non sono in grado di legare il recettore mineralcorticoideo (quindi il rapporto attivit glucocorticoidea/ mineralcorticoidea per questi farmaci dovrebbe essere 1:0). In realt lattivit sul metabolismo idrosalino di questi farmaci non mai zero, in quanto vero che hanno una minore affinit rispetto al cortisolo per il recettore mineralcorticoide, ma possono causare ugualmente ritenzione di sodio mediante meccanismi di modulazione genica recentemente identificati. stato dimostrato che il desametasone stimola, per la presenza di GRE positivi, lespressione di una specifica chinasi (Serum- andGlucocorticoidregulated Kinase, SGK) che fosforila e attiva gli ENaCs (Canali per il Sodio epiteliali, che invece sono indotti dal recettore mineralcorticoideo). Questi effetti possono portare a ritenzione di sodio e ipokaliemia e contribuire allo sviluppo di sindromi ipertensive. In questi casi opportuna la riduzione dellassunzione di sodio, la somministrazione di potassio, e laggiustamento delle dosi. d) AUMENTATA SENSIBILIT ALLE INFEZIONI: per gli effetti immunosoppressivi la terapia con glucocorticoidi si associa frequentemente sia allinsorgenza di infezioni opportunistiche sia alla riattivazione di infezioni latenti. stata anche osservata una riattivazione del citomegalovirus (CMV) ad esempio in pazienti sottoposti a trapianto dorgano in trattamento con glucocorticoidi. Tale riattivazione causata dalla generale immunosoppressione, ma anche dalla diretta stimolazione della replicazione virale dovuta alla presenza, recentemente dimostrata, di GRE positivi nel promotore del CMV. In questi casi di fondamentale importanza la profilassi chemioantibiotica. e) MIOPATIA: debolezza muscolare degli arti e delle articolazioni scapolo-omerale e pelvica a causa degli effetti catabolici dei glucocorticoidi sul tessuto muscolare. Questa complicazione pu verificarsi anche dopo trattamento di breve durata e con tale severit da impedire la

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deambulazione, e pu pertanto costituire una indicazione per la sospensione del trattamento. Gli effetti muscolari dipendono in gran parte dallinduzione di geni codificanti per proteine appartenenti alla famiglia ubiquitina-proteasoma che stimolano la proteolisi muscolare. Questo effetto collaterale discusso, la miopatia non sviluppata da tutti i pazienti, nel caso si verifichi bisogna limitare la dose al di sotto dei 10 mg/die. RIDISTRIBUZIONE DEL GRASSO CORPOREO: si verificano i caratteristici segni della sindrome cushingoide iatrogena: gibbo di bufalo (buffalo hump) per accumulo di grasso nella regione posteriore del collo, faccia a luna piena, obesit del tronco. Occorre la limitazione della posologia < 10 mg/die di prednisolone equivalente OSTEOPOROSI Un grave e debilitante effetto collaterale quasi sempre associato alla terapia di lunga durata con alte dosi di glucocorticoidi la osteoporosi, che pu portare a fratture spontanee pi frequenti a carico di vertebre e coste. Numerosi effetti contribuiscono allattivit osteoporotica di questi farmaci. La osteoprotegerina (OPG) un recettore solubile appartenente alla superfamiglia dei recettori per il TNF- che inibisce lattivit osteoclastica interagendo con il ligando per la osteoprotegerina (OPGL) bloccandone gli effetti biologici. OPG-L in grado di stimolare la proliferazione degli osteoclasti e di inibirne lapoptosi. I glucocorticoidi stimolano lespressione di OPG-L mentre inibiscono la sintesi di OPG, con la conseguenza di una aumentata attivit osteoclastica. Inoltre questi composti inibiscono la proliferazione e lattivit degli osteoblasti riducendo la sintesi di osteocalcina per la presenza di GRE negativi nel promotore di questa proteina. La osteoporosi (valutatata con la mineralometria ossea) pu essere una indicazione forte per la sospensione del trattamento. Inoltre la possibilit dello sviluppo di fenomeni osteoporotici deve essere presa in considerazione nelliniziare un trattamento con glucocorticoidi nei soggetti anziani e nelle donne in menopausa. consigliato luso preferenziale del deflazacort, che oltre ad avere un minor effetto diabetogeno ha anche un minor effetto osteoporotico, associato a una terapia antiosteoporotica(Ca2+, Vit. D, bifosfonati) GASTROLESIVIT: non danneggiano la mucosa gastrointestinale come i FANS, ma possono aggravare unulcera preesistente, per aumento della secrezione cloro-peptica e riduzione della produzione di muco. Controindicati in pazienti con alterazioni gastrointestinali. In caso di ulcera conclamata sospendere terapia. EFFETTI CUTANEI: i glucocorticoidi riducendo la sintesi di collageno e di KGF (Keratinocyte Growth Factor) e inibendo la proliferazione di endotelio e fibroblasti, determinano fragilit cutanea e assottigliamento del tessuto sottocutaneo. I pazienti trattati con alte dosi e per lungo tempo con glucocorticoidi presentano la comparsa di strie cutanee, ecchimosi e petecchie e una ritardata guarigione delle ferite. In tal caso opportuno limitarne la posologia al di sotto di 10 mg/die di prednisolone equivalente INIBIZIONE DELLA CRESCITA CORPOREA: la somministrazione di glucocorticoidi nei bambini deve essere attentamente valutata in quanto questi farmaci possono indurre ritardo o nei casi pi gravi arresto della crescita (nanismo), con un meccanismo non ancora ben noto (probabilmente con la riduzione della sintesi di collageno). pertanto consigliata una somministrazione unica al mattino, eventualmente a giorni alterni. Nei trattamenti locali (asma, patologie cutanee) utilizzare i composti con alto metabolismo di primo passaggio (glucocorticoidi con lunga catena laterale al C17) per evitare gli effetti sistemici. EFFETTI OCULARI (nei soggetti geneticamente predisposti): formazione di addotti covalenti steroide-lisine delle proteine del cristallino con formazione di cataratta sottocapsulare posteriore e glaucoma. La profilassi prevede frequenti esami oftalmologici

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NECROSI ASETTICA DELLE OSSA (nei soggetti geneticamente predisposti): per un meccanismo ignoto, pazienti iperuremici ed iperlipidemici. Necrosi a carico di teste omerali e femorali

Effetti collaterali non direttamente collegati alla dose o alla durata del trattamento a) DISTURBI NEUROPSICHICI: I glucocorticoidi possono provocare varie alterazioni dellumore e del comportamento come insonnia, iperattivit, agitazione psicomotoria fino a psicosi maniacodepressive o schizofreniche. Il meccanismo dazione legato allinibizione dellespressione dei recettori 5-HT1A probabilmente bloccando lattivit trascrizionale di elementi responsivi ad NF-B presenti nel promotore di questi recettori. b) PANCREATITE ACUTA c) REAZIONI ANAFILATTOIDI

GLUCOCORTICOIDI DISSOCIATI
Poich gli effetti antinfiammatori dipendono in gran parte da inibizione proteica, per interferenza allattivit transattivante di NfkB e Ap1, mentre gli effetti metabolici sono causati prevalentemente da stimolazione proteica, recenti studi hanno investigato la possibilit di separare lattivit stimolatoria da quella di repressione genica. Sono stati pertanto sviluppati alcuni composti, denominati glucocorticoidi dissociati che mantengono lattivit di repressione genica in presenza di una ridotta capacit stimolante. Tali composti hanno mostrato: Attivit antinfiammatoria sperimentale simile al prednisolone Minori effetti collaterali sul metabolismo del glucosio, tessuti linfoidi ,atrofia cutanea rispetto ai glucocorticoidi classici Effetti simili al prednisolone sullinibizione dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene

FARMACI ANTI-GLUCOCORTICOIDEI
Sono inibitori della secrezione corticosurrenalica, utili nella terapia delliperglicocorticoidismo. Si ricorda che la forma primaria di questa patologia definita sindrome di Cushing, in cui vi unipersecrezione autonoma di glucocorticoidi e in particolare di cortisolo da parte di tumori surrenalici o di iperplasia surrenalica ipersecernente. La forma secondaria definita Malattia di Cushing, in cui liperproduzione indotta da un adenoma ipofisario ipersecernente ACTH. Ketoconazolo utilizzato principalmente come antimicotico. A dosaggi pi elevati, esso inibisce la steroidogenesi surrenalica attraverso linibizione del CYP17 (17-idrossilasi), che catalizza una delle prime reazioni enzimatiche. A dosi ancora pi elevate blocca anche il CYP11A1 (che catalizza la prima reazione della steroidogenesi) bloccando la sintesi di tutti gli steroidi. linibitore pi efficace e meglio tollerato, il regime terapeutico prevede 600-800 mg al giorno in due somministrazioni. Tra gli effetti collaterali si annovera lepatotossicit. Inoltre la potenziale interazione del ketoconazolo con numerosi enzimi CYP pu condurre a uninterazione tra farmaci con gravi conseguenze. Etomidato, inibitore di CYP11B1 (11-idrossilasi) lenzima che converte l11-deossicortisolo in cortisolo. La dose raccomandabile di 0.03-0.1 mg/kg i.v. Ha come vantaggio un rapido effetto in pazienti non trattabili per via orale. Mitotano utilizzato nel trattamento del carcinoma surrenalico inoperabile. convertito dai CYP surrenalici in composti reattivi citolitici. La dose indicata di 0.5-3 g per os al giorno in 3 somministrazioni. Pu avere effetti collaterali come disturbi GI, atassia, miastenia.