All.

MODELLO di DELEGA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________(delegante)

nato/a ____________________________________________ il ______________________
residente a __________________________________________________________
in Via ______________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Documento di identità: ____________________________ n° _____________________________
rilasciato da ______________________________ il ______________________________

DELEGA

Il/La Sig./Sig.ra_________________________________________________________(delegato/a)
nato/a ____________________________________________ il ______________________
residente a __________________________________________________________
in Via ______________________________________________________________
Documento di identità: ____________________________ n° _____________________________
rilasciato da ______________________________ il __________________
a (indicare il tipo di operazione per cui intende avvalersi della delega)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Luogo e Data
______________________________ Firma Delegante

___________________________________

N.B.
- Allegare alla presente, fotocopia del documento di identità del delegante.
- Il delegato dovrà esibire documento di identità in corso di validità.