DICHIARAZIONE DI EVENTO STRAORDINARIO

Il
sottoscritto________________________________________________________________
nato a __________________________ il ______________________________, residente a
________________________________ Via\P.zza __________________________, in
possesso di patente nautica n° _____________ rilasciata in data ____________________
da_________________________________________________ tel. N° _______________,
con le modalità di cui all’articolo 38 del D.P.R.445\2000 ed ai sensi dell’articolo 60 del
D.lgs 171\2005, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n° 445/2000 rende la seguente
dichiarazione in qualità di Comandante della nave\ imbarcazione\natante da diporto iscritta
al n°________________D denominata “______________” a motore\ a vela con motore
motore _________________________ matricola n° ________________appartenente a
_________________________________________________nato a _________ il
________ residente a ___________________________________in Via\P.zza
________________n°_________
che
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Danni opera viva:___________________________________________________________

Danni opera morta:_________________________________________________________

Danni apparato motore:______________________________________________________

La Spezia,

IL DICHIARANTE
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