Ufficio Motorizzazione Civile di ___________________

Io sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________ il ________________
residente in ____________________________________________________ prov. ____________
alla via ________________________________________________________________ n. ________
munito di documento ____________________________________ n. ______________________
rilasciato da _____________________________________________ il _____________________

DELEGO

in via occasionale e a titolo gratuito

il signor ________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________ il _____________________
residente in _______________________________________________________ prov. _________
alla via ______________________________________________________________ n. _________
munito di documento ____________________________________ n. ____________________
rilasciato da _____________________________________________ il ____________________

ad operare per mio conto ed a mio nome presso gli sportelli di codesto Ufficio per l’espletamento
della pratica inerente ______________________________________________________________

Dichiaro di essere consapevole che l’ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente delega
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, così come aggiornato dal Decreto legislativo 10 agosto 2018, n.
101 che recepisce le disposizioni del Regolamento UE 2016/679).

________________________________________

luogo e data

Firma _______________________________________________

Allegati:

 fotocopia documento di riconoscimento del delegante