Il/La sottoscritto/a __________________________________________________

nato/a ________________________ il _________________ residente in via

__________________________________________ CAP _________________
Città ____________________________________ Stato __________________
Codice Fiscale _________________________________ Documento di identità n.
________________________ rilasciato da ______________________________ il
__________________ .

DELEGA

il/la sig./sig.ra ___________________________________________________

nato/a ________________________ il _________________ residente in via
__________________________________________ CAP _________________
Città ____________________________________ Stato __________________
Codice Fiscale _________________________________ Documento di identità n.
________________________ rilasciato da ______________________________ il
__________________ .

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Luogo e Data Firma Delegante

ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DELEGANTE

IL DELEGATO SI PRESENTI CON DOCUMENTO D'IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ