AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SALUTE minorenni

Io sottoscritto/a__________________________________________________________________________ Nato/a a ____________________________________________in data______________________________ Residente a ____________________________________________ (Prov.________) In via______________________________________________________n__________ In qualit di padre/madre o facente veci di ____________________________________ Iscritto ad una delle competizioni sportive del Playsummer, evento che si svolge a Pontecagnano-Faiano dal 16 al 24 Luglio 2011 nelle aree gioco di via toscana e della scuola media picentia

DICHIARO
che mio figlio/a si trova in stato di buona salute e che in grado di poter svolgere le attivit proposte durante il torneo DICHIARO inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo lorganizzazione da responsabilit derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate in questo modulo. DICHIARO di essere a conoscenza del fatto che gli organizzatori del torneo non hanno specifiche competenze medico-infermieristiche.

Luogo e data firma leggibile