Autocertificazione

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 e 47 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 )

Il Sottoscritto ___________________________________________________________________
nato a ______________________________________________ il __________________________,
residente a _______________________________in Via ___________________________ n° ____
codice fiscale ________________________ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l 'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.

Dichiaro altresi, di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali o essere
iscritto nel Registro Generale delle Notizie di Reato pendenti nella fase delle indagini preliminari
suscettibili, allo stato, di comunicazione ai sensi dell'art. 335 c. 3 c.p.p.

OVVERO
Di aver riportato le seguenti condanne penali: _______________________________________
________________________________________________________________________________

Di essere a conoscenza di essere sottoposto ai seguenti procedimenti penali o iscritto nel

Registro Generale delle Notizie di Reato pendenti nella fase delle indagini preliminari: __________
________________________________________________________________________________

Luogo e data Firma del dichiarante

Dichiara di essere informato - ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e
ss.mm.e ii. che e i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data Firma del dichiarante