Il sottoscritto _____________________ nato a __________________ il giorno ____________

residente a _______________________ in via ________________ n. ___________ provincia

______ documento n. _______________ rilasciato da ____________________, C.F.
______________________ , partita IVA numero ___________________ ,consapevole delle
sanzioni civili e penali previste dall’art. 76, DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e
della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75, DPR n. 445/2000

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza dei seguenti dati, inseriti nel Registro di Stato
Civile

luogo e data di nascita _________

di aver contratto matrimonio nel giorno ____________ presso _______________ con

_______________________

di aver scelto, di comune accordo la separazione/comunione dei beni

di essere in possesso di separazione consensuale/giudiziale a partire dalla data

_____________________________

di essere cittadino italiano dalla data ________

di non essere più cittadino italiano dalla data ___________

____________

____________
Ci sono molte altre voci inerenti i certificati anagrafici che si possono menzionare in questa
autocertificazione.

In fede,
Data e luogo, _____________
Firma ___________________