MODELLO DELEGA

Il/La sottoscritto/a __________________________ nato/a ___________________ il_________________

residente in via ____________________________ CAP __________ Città ________________________
Codice Fiscale ____________________________Documento di identità n. _________________ rilasciato
da ___________________ il __________

DELEGA

Il/La sig./sig.ra ______________________________nato/a ___________________ il _________________

residente in via ____________________________ CAP __________ Città ________________________
Codice Fiscale ____________________________Documento di identità n. _________________ rilasciato
da ___________________ il __________

A presentare il reclamo per mio conto

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il sottoscritto, consapevole che il trattamento potrà riguardare i dati personali, ai sensi del Regolamento 2016/679/UE, presta il
proprio consenso al fine dello svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa di cui sopra. Autorizza altresì l’invio della
presente segnalazione ai soggetti coinvolti nella segnalazione.

Luogo _______________ Data___________________

Firma Delegante
____________________
Allegare fotocopia del documento di identità del delegante
IL DELEGATO SI PRESENTI CON DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’