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DELEGA PER LA RISCOSSIONE IN CONTANTI

Il/La sottoscritt__ ________________________________________...


nat__ a _______________________________________P...
residente in______________________________________... c.a.p.__________
Via/Fraz. ______________________________________ tel.___________________

DELEGA
Il/la sig. ________________________________________...
nat__ a _______________________________________P...
residente in______________________________________... c.a.p.__________
Via/Fraz. ______________________________________ tel.___________________

A RISCUOTERE in contanti l’importo dell'assegno, n. ............

data____________________

Firma _________________________________
(autenticata)

N.B.
L’AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA è effettuata dal notaio, dal cancelliere, dal segretario
comunale o da altro funzionario incaricato.
Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, si attesta che il/la Sig./a___________________
_________________________identificato mediante________________________________...
ha qui sopra apposto la Sua firma in presenza dell’autenticante, previa ammonizione del predetto
sulle samzioni penali, ai sensi dell’art. 45 della legge regionale 02.07.1999, n. 18 e dell’art. 76 del
D.P.R. 28.12.2000, n. 445, a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non
più rispondenti a verità.

Data_____________________

Il funzionario incaricato _________________________

AVVERTENZA :
Ai sensi dell’art. 41 della legge regionale 02.07.1999, n. 18, e dell’art. 4 del D.P.R. 28.12.2000, n.
445, la
dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta dal pubblico ufficiale, previo accertamento
dell’identità del dichiarante. Pertanto, le persone impossibilitate a sottoscrivere il presente modulo
potranno
rilasciare la dichiarazione davanti ad un funzionario incaricato dell’Assessorato della Sanità, Salute
e
Politiche Sociali o del Comune, organi incaricati ai sensi della legge 662/1996 a ricevere la
medesima.

Si attesta che la presente dichiarazione è stata resa dall’interessato


Sig./a_____________________________
_______________________identificato mediante
________________________________________...
impossibilitato a firmare (causa dell’impedimento a firmare)
______________________________________
______________________________________...
Data_____________________

IL FUNZIONARIO INCARICATO
_____________________________