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MODULO DI DELEGA
residente a ___________________via________________________________cap__________
DELEGA
Cognome Nome ______________________________ cod. fisc. ________________________
residente a ___________________via________________________________cap__________
a effettuare
□ iscrizione □ acquisizione
del □ cane □ gatto □ furetto di mia proprietà
Modena, lì ______________
in fede (1)
___________________
(1) Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di informazioni o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.