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- Ufficio Anagrafe Canina -

MODULO DI DELEGA

Il sottoscritto ______________________________ cod. fisc. __________________________

nato a ________________________________________________ il ____________________

residente a ___________________via________________________________cap__________

tel. _______________ cell. _______________ email _________________________________

DELEGA
Cognome Nome ______________________________ cod. fisc. ________________________

nato a ________________________________________________ il ____________________

residente a ___________________via________________________________cap__________

a effettuare
□ iscrizione □ acquisizione
del □ cane □ gatto □ furetto di mia proprietà

identificato con microchip n. ________________________

Allego a tale scopo, copia del documento d’identità in corso di validità.

Modena, lì ______________
in fede (1)

___________________

(1) Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di informazioni o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.