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DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DI RUMOROSITA’

AMBIENTALE PER CANTIERI EDILI, STRADALI E ASSIMILABILI

MODELLO 2

Allo Sportello Unico Edilizia e Controlli


del Comune di Modena
Via Santi, 60 - 41123 Modena
PEC: casellaistituzionale036@cert.comune.modena.it

Io sottoscritt__ _________________________________________________________________

nat__ a ______________________________________________________ il ___/___/________

Codice Fiscale

residente a ___________________________________________ CAP __________ (Prov. ____)

Via/P.za _______________________________________________________________n. ______

in qualità di _______________________della Ditta _____________________________________

con sede legale a _________________Via/P.za _______________________________n. ______

Codice Fiscale/P.IVA

PEC _________________________________________________ Tel. _____________________

CHIEDO AUTORIZZAZIONE IN DEROGA


ai limiti di rumorosità ambientale ai sensi dell'art. 6 della L. 447/95 e dell’art. 11 della L.R. 15/01

per l’esecuzione di lavori disturbanti e l’impiego di macchinari rumorosi per l’attività del cantiere:

 edile
 stradale
 per la ristrutturazione o manutenzione straordinaria all’interno di fabbricati
 altro (specificare) ___________________________________________________________

con sede in Via/P.za _____________________________________________________n. ______

A TAL PROPOSITO DICHIARO

 che l’attività rumorosa si svolgerà dal ___/___/________ al ___/___/________


Domanda di autorizzazione in deroga cantieri – MODELLO 2

 che il cantiere o la lavorazione non può svolgersi dalle ore 8:00 alle ore 13:00 e dalle ore
15:00 alle ore 19:00 e/o esclusivamente nei giorni feriali per i seguenti motivi eccezionali,
contingenti e documentabili:

 Che l’attività consisterà in (descrizione delle fasi operative):

 che il cantiere o la lavorazione si svolgerà con le seguenti modalità:

Giorno/Periodo
Macchine utilizzate Descrizione delle attività (indicare il giorno o dalle ore alle ore
da giorno a giorno)

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Domanda di autorizzazione in deroga cantieri – MODELLO 2

Giorno/Periodo
Macchine utilizzate Descrizione delle attività (indicare il giorno o dalle ore alle ore
da giorno a giorno)

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Allego alla presente:


 Dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo firmata digitalmente
 Copia fotostatica non autentica del documento di identità del sottoscrittore (ove la
sottoscrizione non avvenga con firma digitale o in presenza di personale addetto, art. 38
D.P.R. 445/2000)
 documentazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica
ambientale redatta secondo quanto previsto all’art.7 del DGR 673/04
 modulo per la richiesta prestazione a pagamento di Arpae
 altro (specificare) ___________________________________________________________

Attenzione: l'autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale non può essere rilasciata
in assenza del parere di Arpae in merito alla documentazione previsionale di impatto acustico.

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazione mendace, attesta che le dichiarazioni fornite e tutta la documentazione allegata sono
rispondenti a verità.

Data _______________ Firma _______________________________________________

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Domanda di autorizzazione in deroga cantieri – MODELLO 2

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali:


Ai sensi dell’art. 13 del RGPD (Regolamento Generale Protezione Dati) n. 679/2016 la informiamo che:
a) il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è il Comune di Modena. Il titolare delle
banche dati e del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Ambiente, edilizia privata e attività
produttive, arch. Roberto Bolondi (e.mail: roberto.bolondi@comune.modena.it, tel. 059/2032335);
b) il Responsabile della protezione dei dati (RPD) può essere contattato all'indirizzo di posta elettronica
responsabileprotezionedati@comune.modena.it o ai numeri 059/209367;
c) i dati personali che La riguardano, dei quali entriamo in possesso, sono trattati da questo Ente ex art. 6
L. 447/1995 per la finalità di rilascio dell’autorizzazione in deroga ai limiti di rumore ambientale;
d) il trattamento è improntato ai principi di correttezza, di liceità, di trasparenza e di tutela della Sua
riservatezza e dei Suoi diritti;
e) possono venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del
titolare e la Polizia Municipale per le funzioni di controllo e di vigilanza del rispetto delle prescrizioni
contenute in autorizzazione. Tali soggetti agiscono in qualità di responsabili, di autorizzati al trattamento
e di amministratori di sistema. I dati personali potranno essere comunicati ad Arpae che fornisce servizi
strumentali alle finalità di cui al punto c) e per le funzioni di controllo e vigilanza. I Suoi dati non verranno
diffusi;
f) i Suoi dati verranno conservati per il periodo necessario per la conclusione del procedimento, al termine
del quale potranno essere conservati, con le modalità e nel rispetto delle disposizioni normative in
materia, nel caso di ulteriori obblighi di conservazione previsti da disposizioni di legge o per finalità di
archiviazione nel pubblico interesse, di ricerca scientifica o storica o a fini statistici;
g) il conferimento dei dati personali è obbligatorio in quanto, in mancanza di esso, non è possibile
procedere all’istruttoria della pratica;
h) il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche, telematiche e cartacee, in modo
da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi;
i) Lei potrà in qualsiasi momento, esercitare i Suoi diritti:
− di accesso ai dati personali;
− di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La
riguardano;
− di revocare il consenso, ove previsto; la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento
basata sul consenso conferito prima della revoca;
− alla portabilità dei dati, ove previsto;
− di opporsi al trattamento, se trattati in violazione di legge;
− di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante Privacy).

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