DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(rilasciata ai sensi dell’art. 46, lettera c, del DPR n. 445 del 28/12/2000)

GUERRIERO RAFFAELE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
cognome e nome

HERISAU - SVIZZERA
nato/a a ___________________________________________________ 23/05/1965
(______) il __________________
luogo sigla prov. data

RACALE
residente a ___________________________________________________________ LE
73055 (______)
(________)
comune cap sigla prov.

VIA DEI CICLAMINI, 10

indirizzo ______________________________________________________________________________
Via/Piazza e numero civico

3334351139
recapito telefonico ________________________ raffaeleguerriero1@teletu.it
email _________________________________________
telefono indirizzo email

consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

il corretto stato manutentivo del motore e del FAP retrofit; la manutenzione è stata
eseguita coerentemente con le indicazioni dei costruttori del motore e del FAP
RETROFIT con omologazione __________________________;
di seguito si allegano i due referti di lettura dell'opacita' dei gas di scarico:
a) il primo rilevato a monte dal sistema di riduzione del particolato;
b) il secondo tilevato a valle dal medesimo sistema.

Autorizza il trattamento dei dati personali riportati nel presente documento in base all’art. 13 del D.Lgs.
196/2003 e all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con
riguardo al trattamento dei dati personali, per i soli fini consentiti dalla presente dichiarazione.

_______________________________ ______________________________
luogo e data firma del dichiarante