MOD.

A)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLE AUDIZIONI DEL

FESTIVAL “VOCI NUOVE VOLTI NUOVI CASTROCARO TERME” - EDIZIONE 2011

Da compilare in stampatello in ogni sua parte e da far pervenire 4 (quattro) giorni prima di ciascuna
audizione di cui all’art. 3.2 del Regolamento (farà fede il timbro postale e/o la ricevuta di
spedizione) a: “Segreteria Org.va Festival Voci Nuove Volti Nuovi” Via Marconi n. 20 - 47100
Castrocaro Terme (FC)
***
Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare alle Audizioni del Festival “Voci Nuove Volti
Nuovi Castrocaro Terme” - edizione 2011, secondo quanto previsto dal Bando di Partecipazione e dal
Regolamento.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/2000 e consapevole
delle sanzioni comminate in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia,
dichiara:
1. di chiamarsi:
COGNOME:____________________________________________________________________________
NOME: ________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA__________________________________________________________
DOCUMENTOD’IDENTITA’__________________________________N°__________________________
RILASCIATO DA ______________________________________________ IL ______________________
(per i duo o i gruppi la domanda deve essere compilata dal Capogruppo);
2. di essere nato/a a:
CITTA’: __________________________________________________________________ PROV: _______
STATO ___________________________________________ IN DATA: ___________________________
3. di essere residente in:
CITTA’: ________________________________________________________________________________
PROV. ___________ CAP: _______________ ___STATO: ______________________________________
VIA __________________________________________________________________________ N°: _____
TELEFONO: ____________________________________ FAX: __________________________________
CELLULARE/I: _________________________________________________________________________
E-MAIL: _______________________________________________________________________________
4. di avere già compiuto gli anni 16 alla data di iscrizione (in caso di duo o gruppi il limite di età deve
essere rispettato da tutti i componenti);
5. di non avere mai partecipato alla finale televisiva di una delle precedenti edizioni del Festival (in caso di
gruppi o duo il requisito deve essere rispettato da tutti i componenti).
6. di conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva la disciplina di partecipazione e di
svolgimento della manifestazione contenuta nel Bando di partecipazione e nel Regolamento.
7. di aver provveduto al versamento di Euro ___________________ a titolo di quota d’iscrizione mediante
bonifico bancario.
8. che intende partecipare alla manifestazione in qualità di (barrare la casella con modalità di iscrizione
prescelta):
SINGOLO NOME D’ARTE (se previsto) ____________________________________________
DUO NOME del DUO____________________________________________________________
NOMI COMPONENTI_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
GRUPPO N° COMPONENTI ______________________________________________________
NOME del GRUPPO ____________________________________________________
NOMI COMPONENTI __________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. che intende partecipare ad una o ad entrambe le categorie (barrare la casella con la categoria/e
prescelta/e):
Voci Nuove Volti Nuovi
10. che intende iscriversi con i seguenti due brani (di cui almeno uno edito di dichiarata fama):
EDITO/I
TITOLO/I E AUTORE/I-INTERPRETE/I:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________
INEDITO
TITOLO E AUTORE –INTERPRETE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________
11. che allega alla presente domanda:
a) Modello B) “Consenso al trattamento dei dati personali”;
b) Modello C) “Liberatoria e autorizzazione alle riprese audio/video” ;
c) copia fotostatica ricevuta pagamento quota di iscrizione;
d) copia fotostatica in carta semplice del documento di identità in corso di validità del candidato e
dell’eventuale accompagnatore (nel caso di duo o gruppi allegare copia fotostatica dei documenti di identità
di tutti i componenti);
e) copia fotostatica in carta semplice del codice fiscale del candidato e dell’eventuale accompagnatore (nel
caso di duo o gruppi allegare copia fotostatica dei documenti di identità di tutti i componenti);
f) due fotografie per ciascun partecipante (in caso di duo o gruppo di tutti i componenti) e per l’eventuale
accompagnatore (familiare o tutore in caso di soggetti minorenni);
g) un curriculum vitae dettagliato e dattiloscritto;
h) copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità di ciascun partecipante (in caso di duo o
gruppo di tutti i componenti) e del familiare o del tutore (in caso di soggetti minorenni);
i) le basi musicali dei due brani scelti, non superiori a 2 (due) minuti e 30 (trenta) secondi, in formato MP3 o
audio, di adeguata qualità fonografica.

2
Le dichiarazioni mendaci, oltre ad essere punite ai sensi di legge, comporteranno la non ammissione o
l’esclusione dei candidati dal Festival, in ogni fase e momento della medesima, senza diritto alcuno di
rimborso della quota di iscrizione eventualmente già versata.
Indicare di seguito i recapiti ai quali inviare tutte le comunicazioni inerenti al concorso se diversi da
quelli indicati al precedente punto 3.
NOMINATIVO E INDIRIZZO _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TELEFONO_____________________________________________________________________________
CELLULARE ___________________________________________________________________________
FAX ___________________________________________________________________________________
E-MAIL ________________________________________________________________________________
In fede.
LUOGO E DATA FIRMA DEL PARTECIPANTE
______________________________ ___________________________________

***

PER I MINORENNI LA DOMANDA DOVRÀ’ ESSERE TASSATIVAMENTE SOTTOSCRITTA DAL

GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ OVVERO DAL TUTORE. IN CASO DI DUO O GRUPPO CON
UNO O PIU’ COMPONENTI MINORENNI, LA DOMANDA DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA DAL
GENITORE/TUTORE DI CIASCUN COMPONENTE MINORENNE
Il sottoscritto _____________________________________________________________(cognome e nome)
Nato a ______________________________________________________ prov ________________ il _____
Residente a ________________________________________________________ prov ________ Stato ____
Indirizzo (via/piazza e n. civico) _____________________________________________________________
In qualità di ____________________________ (genitore/tutore) DICHIARA di autorizzare la
partecipazione di _________________________________________________________ (cognome e nome
del partecipante) al Festival “Voci Nuove Volti Nuovi Castrocaro Terme” edizione 2011 confermando
quanto precedentemente dichiarato nella presente domanda di partecipazione.
In fede.
Luogo e data Firma dei genitore/tutore
______________________________ ___________________________________