MODULO D’ISCRIZIONE CONCORSO CANORO

L’USIGNOLO D’ORO 2021 - 2022

I SOTTOSCRITTI

1) COGNOME_____________________________________________ NOME_____________________________________________________________
NATO A ___________________________________________________ IL ______________________________________________________________
RESIDENTE IN ________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________________________ E-MAIL________________________________________________________________
DOCUMENTO
D’IDENTITA’______________________________________________N°__________________________________________________
RILASCIATO DA _________________________________________________ IL __________________________________________________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________________________________________

2) COGNOME_____________________________________________ NOME_____________________________________________________________
NATO A ___________________________________________________ IL ______________________________________________________________
RESIDENTE IN ________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________________________ E-MAIL________________________________________________________________
DOCUMENTO
D’IDENTITA’______________________________________________N°__________________________________________________
RILASCIATO DA _________________________________________________ IL __________________________________________________________
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________________________________________

ESERCENTI LA PATRIA POTESTÀ DEL CANDIDATO

COGNOME_____________________________________________ NOME________________________________________________________________
NATO A ___________________________________________________ IL ______________________________________________________________
RESIDENTE IN ________________________________________________________________________________________________________________
DOCUMENTO
D’IDENTITA’______________________________________________N°__________________________________________________
RILASCIATO DA _________________________________________________ IL __________________________________________________________

consapevoli della responsabilità civile/penale per le false informazioni

CHIEDONO per conto del candidato di cui sopra
l’iscrizione al concorso canoro l’Usignolo d’Oro 2021-2022
(organizzato dal COMITATO AMICI DEL PARCO APS, Via G. Leopardi n. 51 – 41012 Carpi)
in qualità di
 Singolo Interprete

1
  Gruppo: Nome del gruppo __________________________________________________________________________
Nomi componenti _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
[Nota bene: ognuno dei componenti dei gruppi deve chiedere la propria iscrizione ed effettuare il
versamento della quota di iscrizione].

DICHIARANO

1. di aver versato sul c/c n. 1461438 c/o BPER: – IBAN: IT 28 O 05387 23303 000001461438
intestato a Comitato Amici Del Parco APS, la quota d’iscrizione di Euro 35,00 (trentacinque/00) più IVA 22%,
per un totale di Euro 42,70 (quarantadue/settanta), con causale “Iscrizione al concorso canoro L’Usignolo d’Oro
2021-2022”, indicando nome e cognome del concorrente;
2. che il suddetto versamento è avvenuto a mezzo:
 Banca
 Posta
Si prega di allegare la ricevuta di pagamento al presente modulo e inviare via e-mail a

AI FINI DELLA FATTURAZIONE, INSERIRE I DATI DI CHI EFFETTUA IL VERSAMENTO :

PERSONA FISICA: COGNOME_______________________________________NOME__________________________________________
RESIDENTE IN VIA _________________________________________ N° __________ CITTA’______________________________________
CODICE FISCALE _______________________________________ P.IVA _________________________________________________________
SOCIETA’ / ASSOCIAZIONE: NOME _________________________________________________________________________________
CON SEDE IN VIA _________________________________________________N°_________ CITTA’__________________________________
CODICE FISCALE ____________________________________________ P.IVA ____________________________________________________

3. di conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva la disciplina di partecipazione e di

svolgimento della manifestazione contenuta nel Regolamento ed in particolare le disposizioni di cui agli artt. 3
(Basi musicali per le selezioni e la finale), 8 (Diritti ed Obblighi dei Concorrenti), 9 (Impegni);

ALLEGANO ALLA PRESENTE DOMANDA

a) Scheda autobiografica di presentazione del cantante concorrente
***
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI CUI ALLA SOPRA ESTESA E COMPLETATA DOMANDA
Con riferimento alla sopra estesa richiesta, prendo atto ed autorizzo il trattamento dei dati personali riportati ai
fini della gestione della partecipazione e per ricevere info e dati a questo inerenti ed al concorso canoro in
generale. Prendo atto che possono essere esercitare tutti i diritti riservati ex art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003.

Luogo ______________________________________________ Data _______________________________________________

Firma 1________________________________________________________

Firma 2________________________________________________________