All’Automobile Club d’Italia

Servizio Gestione Tasse Automobilistiche

Mail: assistenza.star@aci.it

Istanza di adesione al Servizio STAR ACI-Regione Campania

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
(Art. 46 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________ _______________________

(cognome) (nome)

nato/a a __________________________________(_____) ___________________

(luogo) (prov.) (Stato)

il___________________ residente a _________________________________(___)

(luogo) (prov.)

CAP _________ in ___________ ________________________________ nr _____

(Via/Piazza/etc) (indirizzo)

in qualità di ________________________________________________ dell’impresa

individuale/società _____________________________________________________

______________con sede a __________________________ (___) CAP _______

(luogo) (prov.)

in _________ ________________________________________________ nr _____

(Via/Piazza/etc) (indirizzo)

codice fiscale___________________ partita Iva _____________________________

RICHIEDE

il rilascio delle credenziali per accedere al servizio Sospensione Tasse Automobilistiche

Regionali (STAR) messo a disposizione da Automobile Club d’Italia e Regione
Campania, e l’invio delle medesime all’indirizzo mail o mail-pec di seguito indicati:

mail: ________________________________________________________

mail-pec:_____________________________________________________

DICHIARA

Che l’impresa suindicata è iscritta al Registro delle Imprese di ___________________

con la seguente attività esercitata:

[ ] codice attività 451101 Intermediari del commercio e commercio all'ingrosso di
autovetture e di autoveicoli leggeri (< 3,5 t),
dalla data ___________________________________________________________;
(indicare l’ultima data utile di attivazione e eventuali intervalli di interruzione)

[ ] codice attività 454011Commercio all'ingrosso e al dettaglio di motocicli e

ciclomotori
dalla data ___________________________________________________________;
(indicare l’ultima data utile di attivazione e eventuali intervalli di interruzione)

[ ] codice attività 451901Commercio all'ingrosso e al dettaglio di altri autoveicoli

dalla data ___________________________________________________________;
(indicare l’ultima data utile di attivazione e eventuali intervalli di interruzione)

impegnandosi a comunicare ogni eventuale successiva variazione e decorrenza della

stessa con le medesime modalità utilizzate per la presente comunicazione ovvero
attraverso le altre modalità che l’ACI, destinatario della presente comunicazione,
indicherà ovvero renderà pubbliche.

Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18 del D. Lgs n.
196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.

_________________________
(luogo, data)
Il Dichiarante

______________________________

______________________________
Timbro

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è inviata
insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante,
all’ufficio competente.