Iscrizioni Bioeventi, Psicoeventi & Psymeeting

Società Romana del Mercoledì www.bioeventi.it - www.psicoeventi.com - www.psymeeting.com

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MODULO ISCRIZIONE EVENTI GRUPPO S.R.M.

Il sottoscritto (Nome e Cognome)
Nato a in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Indirizzo Residenza Numero Civico (o KM)_______________
CAP |____________| Città PROV |__|__|
Stato (se diverso dall'Italia)
Titolo di Studio Professione__________________________
Telefono +( )|___________________| Mobile +( )|___________________| Fax +( )|___________________|
Email
Cod. Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| - N. SRM CARD (solo possessori) |____________|
HAI LA P.IVA? Rag.Sociale P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Domicilio Fiscale
se non possessore di p.iva lasciare in bianco P.IVA, Ragione Sociale e Domicilio Fiscale

QUOTA D'ISCRIZIONE

Titolo Evento Data Evento Luogo Evento Costo (iva inclusa)

1) €__________ ,00

2) €__________ ,00

3) €__________ ,00

Totale €__________ ,00

per iscrizione a più di tre eventi allegare un altro modulo compilando solo questa parte

[X] DOCUMENTI DA INVIARE:

1) copia del bonifico per l'attestazione del versamento
2) questo modulo compilato e firmato
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dell'Art. 13 del Dlgs 196/2003 che il sottoscritto dichiara di conoscere. I dati non saranno divulgati a terzi se non qualora fosse strettamente necessario per gli
scopi indicati. Responsabile dei dati è la SRM Psicologia. I diritti dell'iscritto in materia di privacy sono quelli relativi all'Art. 7 del Dlgs 196/2003.
La quota versata non potrà essere restituita se non nell'unico caso previsto di sospensione dell'evento da parte del gruppo SRM.

Luogo, _______________________

Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Firma___________________________________________

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Risiedi All'Estero? Attenzione. Per versamenti effettuati da paesi diversi dall'Italia aggiunge all'imposto €20,00 di spese.

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IMPORTO: Totale Indicato - IBAN: I–T–0–7 - M - 0-5-5-8-4 – 0-3-2-0-8 - 0-0-0-0 - 0-0-0-0 - 4-7-3-9
COMUNICAZIONI: Iscrizione Eventi SRM + “cognome del richiedente”

COME SPEDIRE I DOCUMETI RICHIESTI

E ' P O SSI BI LE I N V I A RE I DO C U M E N T I RI C H I E ST I A T T RA V E RSO U N O DE I SE GU E N T I M E ZZI

1 ) Fax, 2 ) E -M ail C ertific ata, 3 ) P os ta A /R

TEL./FAX: +3 9 0 6 8 4 1 8 0 5 5
Email: info@pec .s rmps ic ologia.c om
POSTA A/R: SRM P s ic ologia – Sc uola - via Fuc ino, 2 - 0 0 1 9 9 Roma (I taly)

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