MODULO DI RICHIESTA DELLA CARTA

POSTEPAY DIGITAL EVOLUTION

DATI DEL RICHIEDENTE

Cognome SOUZA BORGOGNA Nome GICELI Sesso □ M X F

Codice Fiscale SZBGCL80M47Z602G

Nato il 07/08/1980 Comune di nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov EE Nazione BRASILE

Residente in VARESE Prov VA Nazione ITALIA

Indirizzo VIA INDIPENDENZA no 6 CAP 21100

Cell +393716133859 Email GI34PRAIA@GMAIL.COM

MODALITÀ DI IDENTIFICAZIONE
Strumento di Autenticazione forte (”SCA”) in possesso del Cliente
Modulo di richiesta della Carta Postepay Digital Evolution - Ed. Giugno 2021

INDIRIZZO AL QUALE SARANNO INVIATE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA CARTA (se diverso dalla residenza)
Indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . . . . Nazione . . . . . . . . . . . . . . . .

CERTIFICAZIONE NUMERO TELEFONO CELLULARE

Il rilascio del numero di telefono cellulare è obbligatorio per l’abilitazione ai pagamenti online sui siti internet di Poste Italiane
e sui siti internet di esercenti dotati di specifici protocolli di sicurezza.
A tal fine il/la Richiedente rilascia il seguente numero di cellulare: +393716133859
Tale numero potrà essere utilizzato anche per comunicazioni di servizio relative alla Carta.

ADESIONE AL PROGRAMMA DI ALIMENTAZIONE MONDIALE (WFP)

Con riferimento al Programma di Alimentazione Mondiale (World Food Programme - WFP) di cui all’art. 34 delle Condizioni
contrattuali della Carta Postepay Digital Evolution richiesta con il presente modulo, il Titolare dà il proprio consenso a Poste
Italiane ad attivare immediatamente il meccanismo di donazione, con addebito automatico sulla Carta a favore del World
Food Programme dell’importo di 0,10 Euro per ciascuna operazione di pagamento effettuata presso un POS fisico od online
(sono pertanto esclusi i prelievi di contanti allo sportello o all’ATM, i pagamenti tramite addebito diretto o bonifico, le minirica-
riche e le ricariche). Ai fini dell’attivazione del meccanismo di donazione è necessario indicare l’indirizzo e-mail negli appositi
spazi in testa al presente modulo. Il medesimo indirizzo e-mail dovrà essere utilizzato in caso di registrazione al sito internet
del WFP.

Presta il consenso □ Nega il consenso □

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FIRMA (del Richiedente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contratto n. A055981689

1 di 2
 RICHIESTA DI ATTIVAZIONE - DICHIARAZIONI/ACCETTAZIONE CONDIZIONI CONTRATTUALI
Il/La Richiedente, come sopra individuato/a, richiede il rilascio e l’attivazione della Carta Postepay Digital Evolution e a tal
fine dichiara:
- di agire per scopi estranei all’attività imprenditoriale, commerciale, artigianale e professionale;
- di aver preso visione e di accettare integralmente, nel loro insieme e singolarmente, le condizioni economiche e le altre
condizioni contrattuali riportate nei seguenti documenti:
1) il Foglio Informativo (FI) Cod.FI PDE n. 17 decorrenza dal 20/07/2023,relativo alla Carta Postepay Digital Evolu-
tion,costituente frontespizio del contratto relativo alla Carta stessa;
2) le condizioni contrattuali relative alla Carta Postepay Digital Evolution - Mod. ”Condizioni contrattuali della Carta
Postepay Digital Evolution” - Edizione Gennaio 2023;
- di aver controllato ed accertato l’esattezza dei dati riportati sul presente modulo di richiesta;
- di essere consapevole e di accettare che la Carta consente di effettuare pagamenti via internet;
- di essere consapevole che la richiesta della Carta comporta la registrazione obbligatoria del Richiedente al sito www.poste.it
(se non già registrato).

Data 15/11/2023

PRIMA FIRMA (del Richiedente)

Modulo di richiesta della Carta Postepay Digital Evolution - Ed. Giugno 2021

Il/La Richiedente approva specificamente, anche ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1341 e 1342 c.c., tra le clausole contenute
nelle condizioni contrattuali ricevute ed individuate nel precedente punto 2), quelle di seguito riportate: Art. 1 (Oggetto e
disciplina - Richiesta di emissione) comma 5; Art. 6 (Rifiuto degli ordini di Addebito Diretto Sepa) comma 2; Art. 7 (Revoca
del consenso per gli Addebiti Diretti Sepa); Art. 8 (Rimborsi degli Addebiti Diretti Sepa); Art. 11 (Rifiuto - storno - Revoca
delle disposizioni di Bonifico Sepa e Bonifico Sepa- Istantaneo) commi 2, 5 e 6; Art. 12 (Comunicazioni Periodiche) commi 3
e 5; Art. 18 (Utilizzo atm); Art. 19 (Deterioramento o malfunzionamento della Carta); Art. 20 (Titolarità della Carta) comma
2; Art.22 (Consenso - Modalità autorizzative. Ricezione dell’ordine di pagamento) commi 10 e 15; Art. 23 (Modalità d’uso
della Carta - Limiti di utilizzo) commi 4 e 8; Art. 26 (Obblighi a carico del Titolare - Responsabilità); Art. 27 (Operazioni di
pagamento di importo non noto in anticipo) comma 1; Art. 29 (Rifiuto degli ordini di pagamento) commi 1, 2 e 3; Art. 31
(Notifica e rettifica di operazioni non autorizzate o non correttamente eseguite); Art. 33 (Esclusione della responsabilità);
Art. 34 (Utilizzo non autorizzato o sospetto, smarrimento o sottrazione della Carta e/o del PIN, del Codice Poste ID e/o del
dispositivo mobile) commi 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9; Art. 35 (Modifiche delle Condizioni Contrattuali); Art. 36 (Recesso - Estinzione
della Carta - Rimborso) commi 4, 5, 8 e 9; Art. 38 (Comunicazioni – Variazioni di Indirizzo del Titolare) comma 3; Art. 41
(Reclami - Risoluzione Stragiudiziale delle Controversie. Clausola di mediazione) commi 1 e 2.

Data 15/11/2023

SECONDA FIRMA (del Richiedente)

I dati da Lei comunicati saranno trattati con le modalità e per le finalità di cui all’Informativa ai sensi degli articoli 13 e
seguenti del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di protezione dei dati personali

Contratto n. A055981689

2 di 2