RICHIESTA DI ADESIONE AL SERVIZIO DI FIRMA ELETTRONICA

AVANZATA DA CANALI DIGITALI REALIZZATO

DA POSTE ITALIANE S.P.A.

Il/la sottoscritto/a cliente

Cognome SOUZA BORGOGNA Nome GICELI
Comune di nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prov EE Stato di nascita BRASILE
il 07/08/1980 codice fiscale SZBGCL80M47Z602G Sesso □ M X F
residente in VARESE via VIA INDIPENDENZA, 6 CAP 21100
provincia VA nazione ITALIA
mail GI34PRAIA@GMAIL.COM (opzionale)

telefono mobile da associare per l’uso della Firma Elettronica Avanzata da canali digitali: **********859

identificato in applicazione di quanto previsto dalla normativa vigente applicabile, in ufficio postale oppure con le modalità a distanza specificate
nelle ”Caratteristiche della firma elettronica avanzata da canali digitali” di seguito, mediante:
Richiesta di adesione al Servizio di Firma Elettronica Avanzata da canali digitali - Ed. Luglio 2022

□ documento di riconoscimento TIPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rilasciato da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data scadenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X Autenticazione con strumento conforme a quanto previsto dall’art. 27 comma 1 del D.L. 76/2020, convertito con Legge 120/2020.

dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento 2016/679/UE ”Regolamento europeo in materia di
protezione dei dati personali” (articoli 13 e seguenti).
Il sottoscritto prende atto e accetta che potrà utilizzare la firma elettronica avanzata nei rapporti giuridici intrattenuti con Poste Italiane S.p.A. e nei rapporti
giuridici con altri soggetti che, tempo per tempo, offriranno al cliente i propri prodotti e/o servizi per il tramite di Poste Italiane S.p.A. oppure direttamente,
se trattasi di Società del Gruppo Poste Italiane, sugli eventuali rispettivi canali di vendita.

La sottoscrizione di documenti con firma elettronica avanzata soddisfa il requisito della forma scritta e fa piena prova della provenienza delle dichiarazioni
da parte del cliente.
Resta sempre ferma la facoltà del sottoscritto di operare anche in modalità non dematerializzata nonchè di revocare, in qualsiasi momento, il proprio
consenso all’utilizzo della firma elettronica avanzata da canali digitali.

Con la sottoscrizione della presente Richiesta di adesione, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole che chiunque
rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. n.445/2000), il sottoscritto dichiara la
correttezza e veridicità dei dati sopra riportati. Pertanto, sin da ora si obbliga in caso di eventuali inadempimenti contrattuali e/o informazioni fornite in
modo non corretto o non veritiero anche con riferimento ai dati suindicati, al risarcimento dei danni diretti e/o indiretti eventualmente derivanti a Poste
Italiane S.p.A., nonchè agli eventuali ulteriori soggetti terzi danneggiati.

La disciplina contrattuale della firma elettronica avanzata da canali digitali realizzata da Poste Italiane S.p.A. (anche ”FEA” o ”Servizio”) è composta
dalla presente Richiesta di adesione, dalle ”Condizioni relative all’uso della firma elettronica avanzata da canali digitali realizzata da Poste
Italiane S.p.A.” e dalle ”Caratteristiche della soluzione di firma elettronica avanzata da canali digitali realizzata da Poste Italiane S.p.A”. Tale
documentazione, ad esclusione della presente Richiesta, è pubblicata sul sito www.poste.it come tempo per tempo modificata e/o integrata.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione, di conoscere e di accettare tutte le clausole contenute nei documenti sopra citati e conferma la presente
Richiesta di adesione e accettazione delle Condizioni relative all’uso della firma elettronica avanzata da canali digitali realizzata da Poste Italiane S.p.A.,
incluse le relative Caratteristiche.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di approvare specificatamente ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, nonchè dell’art. 33 del
Codice del Consumo, le disposizioni di cui agli articoli 4, 7, 8, 12 e 17 delle Condizioni relative all’uso della firma elettronica avanzata da canali digitali
realizzata da Poste Italiane S.p.A.

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