Alla Camera di Commercio

Industria Artigianato Agricoltura di Roma

Servizio Segreterie Commissioni
Ruolo dei Periti e degli Esperti
Viale Oceano Indiano, n.17
00144 ROMA

(Apporre marca da bollo)

DOMANDA DI ISCRIZIONE RUOLO PERITI ED ESPERTI

(Compilare la tabella sottostante in ogni sua parte)

Il sottoscritto/la sottoscritta:

Nome e Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Comune di residenza

Provincia

Indirizzo di residenza

CAP

Attività abitualmente esercitata

Recapito telefonico

Codice Fiscale

E-mail PEC

E-mail ordinaria

1
Mod Periti Rev 05 del 10/1/2022
 CHIEDE

ai sensi del Regolamento approvato con D.I. 18.6.1980 l’iscrizione nel Ruolo dei Periti e
degli Esperti di Roma e Provincia per le seguenti categorie e sub-categorie

CATEGORIA

Sub-categoria

CATEGORIA

Sub-categoria

CATEGORIA

Sub-categoria

Inoltre a conoscenza delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e sotto la
propria responsabilità

DICHIARA

1. che a proprio carico non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione

previste dall’art. 67 del D.lgs. 6/9/2011 n. 159;
2. di non essere stato dichiarato fallito e di non aver subito condanne per delitti contro la
pubblica amministrazione, l'amministrazione della giustizia, l'ordine pubblico, la fede
pubblica, l'economia pubblica, l'industria e il commercio ovvero per delitto di omicidio
volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per
ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non
inferiore, nel minimo, a due anni o, nel massimo, a cinque anni
3. (qualora l’interessato sia dipendente da Pubblica Amministrazione) di essere a
conoscenza di quanto previsto dall’art. 60 del DPR 3/57 e che l’Ente di appartenenza e
la qualifica nello stesso rivestita sono i seguenti:

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Mod Periti Rev 05 del 10/1/2022
4. che i titoli e documenti (art. 5, comma 4, Regolamento di cui al D.I. 18.6.80) validi a
comprovare l’idoneità all’esercizio dell’attività di perito ed esperto, prodotti in copia,
sono conformi all’originale

Il sottoscritto elenca di seguito tutti i titoli e documenti (di cui allega copia) per
comprovare la particolare esperienza e qualificazione nella categoria e relative
subcategorie richieste:

Il sottoscritto precisa, altresì, di non essere in possesso di ulteriori titoli da allegare

ai fini della richiesta iscrizione

3
Mod Periti Rev 05 del 10/1/2022
Informativa ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 e della normativa vigente in
materia di trattamento dei dati personali

Con riferimento ai dati personali conferiti con la presente richiesta, si forniscono le

seguenti informazioni:
Titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Roma, via de Burrò 147 – 00186,
Roma, https://www.rm.camcom.it - cciaaroma@rm.legalmail.camcom.it.
Presso l'Ente opera il Responsabile della protezione dei dati, designato ai sensi dell'art. 37
del Regolamento (UE) 2016/679, Avvocato Francesco Ranieri telefono: 06 52 08 29 58 e-
mail: dpo@rm.camcom.it PEC: avv.ranieri@pec.it
I dati forniti sono trattati a fini istituzionali per gli scopi per i quali sono raccolti e
specificamente per l’erogazione del servizio di iscrizione al Ruolo dei Periti ed esperti e
per la gestione delle connesse attività amministrative e contabili.
I dati personali acquisiti sono trattati dal Titolare del trattamento e dai suoi incaricati
mediante acquisizione dei documenti in forma elettronica e cartacea, nonché mediante
procedure di archiviazione informatizzata, in modo da garantirne la sicurezza e la
riservatezza.
Il conferimento dei dati è di carattere volontario. Il mancato conferimento comporterà
l’impossibilità di procedere con l‘erogazione del servizio richiesto.
I dati conferiti sono comunicati esclusivamente agli uffici Camerali competenti per
l’erogazione del servizio, per gli adempimenti connessi e per le funzioni di controllo
interno.
All’interessato è garantito l’esercizio dei diritti riconosciuti dagli artt. 12 e ss. del Reg. (UE)
2016/679 e dalla normativa vigente in materia.
In particolare, gli è riconosciuto il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la
rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di
legge, l’opposizione al loro trattamento, la trasformazione in forma anonima o la
limitazione del trattamento.
All’interessato è inoltre riconosciuto il diritto di proporre segnalazione, reclamo e ricorso
presso l’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali, ai sensi dell’art. 77 del
GDPR o di adire le opportune sedi giudiziarie, ai sensi dell’art. 79 GDPR.
Per l’esercizio dei diritti è possibile rivolgersi al Titolare del trattamento, eventualmente
segnalando contestualmente la richiesta al Responsabile della protezione dei dati.

Data
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Mod Periti Rev 05 del 10/1/2022
Firma del Dichiarante

NOTE
1. se il richiedente presenta personalmente la domanda agli sportelli della Camera di
Commercio deve apporre la firma alla presenza dell’impiegato addetto allegando a
tale domanda la semplice fotocopia di un valido ed aggiornato documento di
riconoscimento
2. qualora la domanda sia presentata agli sportelli della Camera di Commercio da
persona diversa dall’interessato, oppure inviata per posta, il richiedente
l’iscrizione dovrà apporre la firma sul presente modello ed allegare allo stesso una
semplice fotocopia di un valido ed aggiornato documento di riconoscimento
3. resta ferma la possibilità per il richiedente (in alternativa a quanto suindicato) di far
autenticare la firma ai sensi del DPR 445/2000 da un notaio, da un cancelliere o da un
segretario comunale.

Spazio per l’accertamento dell’identità del richiedente a cura dell’ufficio camerale

Il richiedente/la richiedente

Identificato/a con

Documento numero

Rilasciato da

Data del rilascio

in conformità del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 ha reso e sottoscritto le suddette

dichiarazioni, in mia presenza.

Data

Firma dell’impiegato

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Documentazione da allegare al presente modulo di domanda

Titoli e documenti validi a comprovare l’idoneità all’esercizio dell’attività di perito ed

esperto nelle categorie e sub-categorie per le quali l’iscrizione è chiesta (attestazioni
svolgimento attività lavorativa, fatture, attestati frequenza corsi, pubblicazione di articoli
specialistici, monografie, etc.)

Nel caso in cui l’aspirante all’iscrizione debba essere sottoposto a colloquio ai sensi
dell’art. 5, comma 7, del Regolamento approvato con D.I. 18.6.1980, deve integrare i
diritti di segreteria mediante versamento di € 46,00 effettuato secondo le modalità indicate
nel sito internet della Camera di Commercio di Roma https://www.rm.camcom.it (L. 26.1.83
n. 131)

Il richiedente deve aver compiuto 21 anni di età.

Si precisa che ai sensi dell’art. 71 del DPR n. 445/2000, l’ufficio procederà a controlli
in merito alle dichiarazioni rese nella presente domanda e qualora dovesse
emergerne la non veridicità del contenuto l’interessato “decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera”, secondo quanto previsto dall’art. 75 del citato DPR.

La presente domanda sarà accettata solo se interamente corredata da quanto

sopraelencato

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Mod Periti Rev 05 del 10/1/2022