MODELLO DI DICHIARAZIONE ai sensi del DPR 445/2000

OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva per la fornitura di beni e servizi.

_l_ sottoscritt_ _________________________________________________________ nat_ a

_________________________________________________ (_____) il _________________
e residente in ____________________________________________ (_____) c.a.p. ________
via/frazione/località _______________________________________________ n. _________
indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________
tel:_______________________________ fax:______________________________________
C.F. _________________________________________________ in possesso del documento
_____________________________________________________, che si allega in fotocopia,
in qualità di _________________________________________________________ (titolare o
legale rappresentante), della ditta _______________________________________________
ai fini della fornitura in essere ed ai fini della relativa liquidazione, ai sensi del D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni
previste dalla legislazione penale e delle leggi speciali in materia di falsità degli atti, con
espresso riferimento all’impresa che rappresenta

DICHIARA

1. che possiede, così come disposto dall’art. 83 del d.lgs. 50/2016, i seguenti
requisiti:
o requisiti di idoneità professionale;
o capacità economica e finanziaria;
o capacità tecniche e professionali;
2. che non incorre in nessuna delle ipotesi di esclusione stabilite dall’art. 80 del d.lgs.
50/2016;
3. che la ditta (ragione sociale) _____________________________________ è iscritta
al Registro delle Imprese, se italiana, della Camera di Commercio di
_______________________________, o al registro professionale dello Stato di
residenza_____________________________ al n._____________, a decorrere
dal_________________________, per l’esercizio dell’attività
_____________________________________________________________________.
4. che non ha commesso secondo motivata valutazione dell’Istituzione scolastica “Emile
Lexert” grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla
stessa che richiede la fornitura in oggetto;
5. che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività
professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’Istituzione
scolastica “Emile Lexert”.

1
 DICHIARA ALTRESÌ

1. di avere, a tutti gli effetti di legge, per tutte le operazioni e per tutti gli atti di qualsiasi
natura dipendenti dalla procedura in oggetto, il potere di rappresentare la suddetta
ditta;
2. che la ditta ________________________________________________________ con
sede legale in ______________________________________________________
(____) c.a.p._______________via/frazione/località __________________________
e con sede operativa in ____________________________________________(____)
c.a.p. _______________ via/frazione/località _______________________________
n. ________ codice fiscale _____________________ partita I.V.A. ______________
indirizzo di posta elettronica_____________________________________________
tel:_______________________________ fax:_______________________________

(barrare le caselle di interesse)

□ è in regola con gli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e

protezione dei lavoratori, nonché degli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalle
leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo in cui verrà eseguita la
fornitura e che mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
□ INAIL - codice Ditta □ INAIL – posizioni
assicurative
territoriali
□ INPS – matricola □ INPS – sede
azienda competente
□ INPS – posizione
contributiva individuale
del titolare/soci delle
imprese artigiane

e che il Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro applicato riguarda il seguente settore:

 l’organico dell’ultimo anno della ditta, distinto per qualifica è il seguente:

N. Qualifica

 la Ditta non ha dipendenti

□ è dotato(1) di conto/i corrente/i bancario/i o postale/i appositamente dedicato/i alle

commesse pubbliche, anche in via non esclusiva, ai sensi dell’articolo 3 (Tracciabilità
dei flussi finanziari) della legge 13 agosto 2010, n. 136 “Piano straordinario contro le
mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia” i cui estremi
identificativi sono i seguenti:
Istituto Bancario

2
 IBAN

Istituto Bancario
IBAN

Istituto Bancario
IBAN

e che le persone delegate ad operare sul conto sopra citato sono le seguenti:

COGNOME E DATA DI LUOGO DI C.F.

NOME NASCITA NASCITA

□ è in regola con i requisiti di ordine generale per l’affidamento di contratti pubblici di

lavori, servizi e forniture, ai sensi dell’articolo 83 del decreto legislativo 18 aprile
2016, n. 50 “Attuazione delle direttive 2014/23/UE e 2014/25/UE sull’aggiudicazione
dei contratti di concessione, sugli appalti pubblici e sulle procedure d’appalto degli
enti erogatori nei settori dell’acqua, dell’energia, dei trasporti e dei servizi postali,
nonché per il riordino della disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a
lavori, servizi e forniture.”
Data, ____________________

TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

______________________________________
(rilasciata ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. n. 445/2000)

(1)
Da indicare per commesse successive all’entrata in vigore della norma avvenuta in data 7 settembre 2010.

N.B.: La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione.

La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma è necessario allegare alla stessa, a

pena di esclusione, la copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del
dichiarante, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000.

In caso di raggruppamento costituito o costituendo, ciascun componente dovrà compilare un proprio

modello con le proprie dichiarazioni.

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 DICHIARA INFINE
ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, di essere informato che:

 i dati raccolti sono relativi al servizio in oggetto, gli stessi rimarranno depositati presso
l’Istituzione Scolastica Emile Lexert, che cura l’istruzione della pratica, e potranno essere
ulteriormente trattati per l’inserimento in elaborazioni di tipo statistico o in altri elenchi a
disposizione dell’Istituzione Scolastica medesima;
 il conferimento dei dati ha natura facoltativa;
 l’eventuale rifiuto di conferire i dati richiesti comporta l’esclusione dalla procedura;
 i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: 1) il
personale interno dell’Istituzione Scolastica Emile Lexert implicato nel procedimento; 2) i
concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara; 3) ogni altro soggetto che abbia
interesse nel procedimento ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della L.R. n.
19/2007;
 i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196.

Titolare del trattamento: l’Istituzione Scolastica Emile Lexert

Responsabile del trattamento: la Dirigente Scolastica Cristiana Marchesini

FIRMA

______________________________________
(rilasciata ai sensi dell’articolo 38 del D.P.r. n. 445/2000)

N.B.: Firma dell’offerente persona fisica o legale rappresentante (o persona in possesso dei poteri di
impegnare validamente la ditta) nel caso di persona giuridica, resa ai sensi dell’art. 47 del
D.P.R. n. 445/2000 (testo unico documentazione amministrativa) accompagnata da copia di
un documento di riconoscimento del sottoscrittore).