DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE

DI COPIA DI ATTO O DOCUMENTO

(ARTT. 19 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 - Art. 15 Legge 12 novembre 2011, n. 183)

da produrre a soggetti diversi dagli organi della pubblica amministrazione o gestori di servizi pubblici

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________

(cognome) (nome)
nato/a a ____________________________________________ (________) il _________________
(comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato) (prov.)
residente a _____________________________________________________(______________)
(comune di residenza) (prov.)
in _____________________________________________________________ n. ______________
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richia mate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,

DI C HI A R O :
che l’allegata copia:
† dell’atto/docu mento __________________________________________ conservato/rilasciato
dalla a m ministrazione pubblica _________________________________________ è confor me
all’originale;
† della pubblicazione dal titolo ____________________________________________________
edito da ____________________________________________________________, riprodotto
per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi co mposta di n°_________ fogli, è
confor me all’originale;
† del titolo di studio/servizio ______________________________________________________
rilasciato da ______________________________________ il __________ è confor me
all’originale;
† dei sottoelencati docu menti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione,
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs n. 196 del
30.06.2003, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________________ ______________________________
(luogo e data) (il dichiarante)

COMUNE DI _______________________
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra
generalizzato ed identificato mediante _________________________________________________
† In carta resa legale † esente da im posta di bollo per uso ________________________________

_______________________ _______________________________
(luogo e data) (il funzionario incaricato)

1m36.doc