DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________

surname name

Nato/a a_________________________________________ il_______________________

birth place date of birth

Residente a________________________Via_____________________________n._____
City of residence residential address number

Tel.______________________ Mail o P.E.C. ___________________________________

phone number Mail or Certified Mail

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del
D.P.R. 445/2000 e sotto la propria responsabilità

Aware of the criminal liability that may be incurred in case of false statements and on their own responsibility

DICHIARA
DECLARE

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito di
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

I also declare to be informed, in accordance with and for the purposes of Art. 10 of Law 675/96 that personal
data collected will be treated, including by computer, exclusively for the procedure for which this declaration
is made.

Luogo, Data Firma del/la dichiarante

______________________ ____________________________

Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata:
□ sottoscritta in presenza del dipendente addetto ______________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)

□ sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore