OGGETTO: Richiesta di cancellazione anagrafica

Il/la sottoscritto/a _________________________ _______________________________

cognome nome

nato/a a ______________________________________ il ______________________

residente a Roma in Via/P. za____________________________n. ___ sc. _ p._ int. __

insieme a:

chiede sotto la propria responsabilità la cancellazione di:

1.

2.

3.

4. __________________________________________________________________

dall’appartamento posto in Via/P. za _____________________n ___ sc. __ p.__ int. __

poiché non vi abita/no più.

Il dichiarante è: □ residente e/o □ proprietario/affittuario dell’appartamento interessato

alla cancellazione □ altro: _______________________________________________.

Roma,___________ Firma

____________________

Allega copia del proprio documento di riconoscimento.