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CHIEDE
Il riconoscimento e la trascrizione della seguente sentenza straniera, in applicazione degli artt. 64-71 della
Legge 31/05/1995 n. 218, presso l’Ufficio di Stato Civile del Comune di__________________________.
Sentenza di ________________________________ n°__________________, emessa in
data_______________________ da_________________________________________ con la quale è
stato decretato lo scioglimento del vincolo matrimoniale tra:
(nome e cognome)_____________________________________________________
nato/a a ________________________ il______________________________ e
(nome e cognome)_____________________________________________________
nato/a a ________________________ il______________________________
DICHIARA
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del
Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679 s.m.i.; e di essere informato, ai sensi e
per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
CANCELLERIA CONSOLARE
AMBASCIATA D’ITALIA DI SANTIAGO
La Presente Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio ed ai sensi dell’Art. 47 del D.P.R. 445/2000 e
successive modificazione ed integrazioni, non è soggetta ad autenticazione della firma.
Santiago, ___________________