MODULO DI RICHIESTA DELLA CARTA

POSTEPAY DIGITAL EVOLUTION

DATI DEL RICHIEDENTE

Cognome SALIAJ Nome DENIS Sesso  M  F
Codice Fiscale SLJDNS95R29Z100M
Nato il 29/10/1995 Comune di nascita EE Prov EE Nazione AL
Residente in LUNI Provincia SP Nazione IT
Indirizzo VIA DELLE GINESTRE n. 19 CAP 19034
Tel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cell 00393897633591 Email denis.saliaj1@gmail.com
Documento d’identità Carta di identitá n° AX2195874
Rilasciato da Comune LUNI il 16/05/2016 Data di scadenza 29/10/2026

INDIRIZZO AL QUALE SARANNO INVIATE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA CARTA (se diverso dalla residenza)
Indirizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . . . Nazione . . . . . . . . . . . . . . .

CERTIFICAZIONE NUMERO TELEFONO CELLULARE

Il rilascio del numero di telefono cellulare è obbligatorio per l’abilitazione ai pagamenti online sui siti internet di Poste Italiane e sui siti
internet di esercenti dotati di specifici protocolli di sicurezza.
A tal fine il/la Richiedente rilascia il seguente numero di cellulare: 00393897633591
Tale numero potrà essere utilizzato anche per comunicazioni di servizio relative alla Carta.
Modulo di richiesta della Carta Postepay Digital Evolution – Ed. Settembre 2020

ADESIONE AL PROGRAMMA DI ALIMENTAZIONE MONDIALE (WFP)

Con riferimento al Programma di Alimentazione Mondiale (World Food Programme – WFP) di cui all’art. 34 delle Condizioni contrattuali
della Carta Postepay Digital Evolution richiesta con il presente modulo, il Titolare dà il proprio consenso a Poste Italiane ad attivare
immediatamente il meccanismo di donazione, con addebito automatico sulla Carta a favore del World Food Programme dell’importo
di 0,10 Euro per ciascuna operazione di pagamento effettuata presso un POS fisico od online (sono pertanto esclusi i prelievi di
contanti allo sportello o all’ATM, i pagamenti tramite addebito diretto o bonifico, le miniricariche e le ricariche). Ai fini dell’attivazione del
meccanismo di donazione è necessario indicare l’indirizzo e-mail negli appositi spazi in testa al presente modulo. Il medesimo indirizzo
e-mail dovrà essere utilizzato in caso di registrazione al sito internet del WFP.

Presta il consenso  Nega il consenso 

Data .................................................

FIRMA (del Richiedente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RICHIESTA DI ATTIVAZIONE – DICHIARAZIONI/ACCETTAZIONE CONDIZIONI CONTRATTUALI

Il/La Richiedente, come sopra individuato/a, richiede il rilascio e l’attivazione della Carta Postepay Digital Evolution e a tal fine dichiara:
- di agire per scopi estranei all’attività imprenditoriale, commerciale, artigianale e professionale;
- di aver preso visione e di accettare integralmente, nel loro insieme e singolarmente, le condizioni economiche e le altre condizioni
contrattuali riportate nei seguenti documenti:
1) il Foglio Informativo (FI) Cod.FI_PDE n° 9 decorrenza dal 01/01/2022,relativo alla Carta Postepay Digital Evolution,costituente
frontespizio del contratto relativo alla Carta stessa;
2) le condizioni contrattuali relative alla Carta Postepay Digital Evolution - Mod. “Condizioni contrattuali della Carta Postepay Digital
Evolution” - Edizione Gennaio 2021;
– di aver controllato ed accertato l’esattezza dei dati riportati sul presente modulo di richiesta;
– di essere consapevole e di accettare che la Carta consente di effettuare pagamenti via internet;
– di essere consapevole che la richiesta della Carta comporta la registrazione obbligatoria del Richiedente al sito www.poste.it (se non
già registrato).

Data 21/03/2022

PRIMA FIRMA (del Richiedente)

Contratto n° 3107898942
Il/La Richiedente approva specificamente, anche ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1341 e 1342 c.c., tra le clausole contenute nelle
condizioni contrattuali ricevute ed individuate nel precedente punto 2), quelle di seguito riportate: Art. 1 (Oggetto e disciplina - Richiesta
di emissione) comma 5; Art. 6 (Rifiuto degli ordini di Addebito Diretto Sepa) comma 2; Art. 7 (Revoca del consenso per gli Addebiti
Diretti Sepa); Art. 8 (Rimborsi degli Addebiti Diretti Sepa); Art. 11 (Rifiuto - storno - Revoca delle disposizioni di Bonifico Sepa e Bonifico
Sepa- Istantaneo) commi 2, 5 e 6; Art. 12 (Comunicazioni Periodiche) commi 3 e 5; Art. 18 (Utilizzo atm); Art. 19 (Deterioramento
o malfunzionamento della Carta); Art. 20 (Titolarità della Carta) comma 2; Art.22 (Consenso – Modalità autorizzative. Ricezione
dell’ordine di pagamento) commi 10 e 15; Art. 23 (Modalità d’uso della Carta - Limiti di utilizzo) commi 4 e 8; Art. 26 (Obblighi a carico
del Titolare - Responsabilità); Art. 27 (Operazioni di pagamento di importo non noto in anticipo) comma 1; Art. 29 (Rifiuto degli ordini di
pagamento) commi 1, 2 e 3; Art. 31 (Notifica e rettifica di operazioni non autorizzate o non correttamente eseguite); Art. 33 (Esclusione
della responsabilità); Art. 34 (Utilizzo non autorizzato o sospetto, smarrimento o sottrazione della Carta e/o del PIN, del Codice Poste
ID e/o del dispositivo mobile) commi 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9; Art. 35 (Modifiche delle Condizioni Contrattuali); Art. 36 (Recesso - Estinzione
della Carta – Rimborso) commi 4, 5, 8 e 9; Art. 38 (Comunicazioni – Variazioni di Indirizzo del Titolare) comma 3; Art. 41 (Reclami -
Risoluzione Stragiudiziale delle Controversie. Clausola di mediazione) commi 1 e 2.

Data 21/03/2022

SECONDA FIRMA (del Richiedente)

I dati da Lei comunicati saranno trattati con le modalità e per le finalità di cui all’Informativa ai sensi degli articoli 13 e seguenti del
Regolamento (UE) 2016/679 in materia di protezione dei dati personali

Contratto n° 3107898942