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N° Richiesta INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO

AI CONSUMATORI: 07557/2015/00033
N° PRESTITO: 000002338845
BANCA: Intesa Sanpaolo S.p.A.
MATR. PROPONENTE: U016105

INDICE

A. DATI DEL CONSUMATORE .............................................................................................................................. 2

B. CONDIZIONI ECONOMICHE ED AVVERTENZE .............................................................................................. 2

C. NORME CONTRATTUALI .................................................................................................................................. 5

D. DICHIARAZIONI CONCLUSIVE E FIRME ......................................................................................................... 9

E. PIANO DI AMMORTAMENTO .......................................................................................................................... 10

In relazione al presente contratto di Prestito Personale Multiplo (di seguito Prestito) Intesa Sanpaolo S.p.A. con sede
in Piazza S. Carlo, 156 10121 Torino (di seguito “Banca”) opera come intermediario del credito per la promozione e il
collocamento dei prestiti di Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (di seguito “ISPF S.p.A.”) società del Gruppo
Bancario Intesa Sanpaolo.

Imposta di bollo assolta in modo virtuale aut. Ag. delle Entrate Uff. di Bologna 2 - Prot. 2004/32058

Copia per il Consumatore


A. DATI DEL CONSUMATORE

Cognome e nome FALCETTA GIOVANNI


(Primo Richiedente)
Nato a CASTELVETRANO TP
Data di nascita 14/07/1946
Codice Fiscale FLCGNN46L14C286X
Indirizzo VIA RAMPAZZINI 5/B, 26013 CREMA CR
Residenza
(se diversa da indirizzo)
N. Telefono fisso 0373 230304
N. Telefono cellulare 347 8920461
E-mail g_falcetta@hotmail.com

B. CONDIZIONI ECONOMICHE ED AVVERTENZE

Importo totale del credito euro 4.929,68


Tasso debitore nominale fisso del 9,95%
annuo (TAN)*
Interessi* Euro 1.803,70 (calcolati sul capitale preso a prestito (importo finanziato) di € 5.432,30
pari alla somma di importo totale del credito, polizza assicurativa facoltativa, spese di
istruttoria e imposta di bollo)
Interessi di calcolati alla data odierna relativi al periodo intercorrente tra la data di erogazione del
preammortamento* Prestito e la data di decorrenza della prima rata di ammortamento, determinati al TAN
del 9,95%: euro 29,61 da corrispondersi come segue:
sulla prima rata di ammortamento.
Spese di istruttoria* euro 54,32 trattenute in sede di erogazione
Spese incasso rata* euro 0,00
Imposta di bollo* euro 16,00 trattenuta in sede di erogazione
Imposta di bollo per le euro 2,00 addebitata ad ogni invio delle comunicazioni previste dalla Legge
comunicazioni*
Costo unitario per le euro 0,80 addebitato ad ogni invio delle comunicazioni previste dalla Legge
comunicazioni di legge*
Durata del contratto 72 mesi + periodo di preammortamento 1 mese
Importo prima rata 130,11 (comprensiva di interessi di preammortamento)
Importo rate successive Euro 100,50
Indennizzo in caso di • 1% del capitale anticipatamente restituito se la durata residua del Prestito è
rimborso anticipato** superiore ad un anno;
• 0,50% del capitale anticipatamente restituito se la durata residua del Prestito è
pari o inferiore ad un anno;
• esente se l'importo rimborsato in anticipo corrisponde all'intero debito residuo ed
è pari o inferiore a 10.000 euro;
• esente se tasso variabile o per i prodotti/convenzioni che non lo prevedono.
Interessi giornalieri da esente
versare in caso di recesso
Premi assicurativi** Euro 432,30 di cui:
- euro 300,85 per il pagamento del premio unico conseguente all'adesione,
formalizzata separatamente, alla polizza collettiva n. 300500033 (relativa alla
copertura caso Morte da Infortunio o Malattia) di cui alla convenzione stipulata
da Intesa Sanpaolo S.p.A. con Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.;
- euro 131,45 per il pagamento del premio unico conseguente all'adesione,
formalizzata separatamente, alla polizza collettiva n. 104/05/313 (relativa alle
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coperture Invalidità Totale Permanente, Inabilità Temporanea Totale,
Disoccupazione, Ricovero Ospedaliero) di cui alla convenzione stipulata da
Intesa Sanpaolo S.p.A. con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.
Importo totale dovuto euro 7.282,41

TASSO ANNUO EFFETTIVO 11,030% alla data odierna (divisore 365)


GLOBALE (T.A.E.G.)

* Condizione inclusa nel calcolo del T.A.E.G.


** Condizione esclusa dal calcolo del T.A.E.G.

GESTIONE INSOLVENZE
Tasso di mora : tasso nominale annuo definito in sede di conclusione del contratto maggiorato di 2 punti percentuali.
Spese per solleciti telefonici : 10% del credito vantato (da intendersi quale importo complessivo delle rate scadute
ed impagate oltre ad interessi di mora maturati alla data dell'affidamento dell'incarico alla società esterna)
Spese recupero crediti diversi da quelli telefonici : 15% del credito vantato (da intendersi quale importo
complessivo delle rate scadute ed impagate oltre ad interessi di mora maturati alla data dell'affidamento dell'incarico
alla società esterna)
Spese di risoluzione del contratto / Decadenza del beneficio del termine : euro 25,82
Insoluto addebito diretto : euro 2,58
Spese legali per il recupero del credito : secondo le tariffe professionali vigenti al momento dell'incarico.

AVVERTENZE

La/e polizza/e assicurativa/e accessoria/e al finanziamento è/sono facoltativa/e e non


indispensabile/i per ottenere il finanziamento alle condizioni proposte. Pertanto, il
Consumatore, può scegliere di non sottoscrivere alcuna polizza assicurativa o
sottoscrivere una polizza scelta liberamente sul mercato.
Il ritardo o il mancato pagamento della rata può avere gravi conseguenze per il Consumatore, ad esempio:
• la risoluzione del contratto di credito con l'obbligo di dover rimborsare l'intero debito residuo tutto insieme e non
più a rate,
• la vendita forzata di beni di proprietà del Consumatore,
• la segnalazione in uno o più sistemi di informazioni creditizie (SIC) che rende più difficile ottenere altri crediti in
futuro.
Inoltre il ritardo o il mancato pagamento della rata determina a carico del Consumatore l'applicazione degli interessi di
mora e gli altri oneri indicati in questa sezione.

MODALITÀ DI RIMBORSO
• N° 72 rate costanti mensili
• scadenza rata ad ogni inizio mese, scadenza prima rata di ammortamento: 01/03/2015
• da pagarsi mediante: addebito in conto corrente

A tal fine il Consumatore con la firma del presente contratto presta la relativa autorizzazione permanente di addebito
in c/c e fornisce i seguenti dati.

Copia per il Consumatore


MANDATO ADDEBITO DIRETTO SEPA

M N D T C O 0 0 0 0 0 2 3 3 8 8 4 5 P 0 0 1

(riferimento mandato)

Codice identificativo del creditore Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.

I T 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 4 0 2 1 0 1 2 0 4

Coordinate bancarie IBAN del conto corrente da addebitare:


I T 2 1 T 0 3 0 6 9 5 6 8 4 1 0 0 0 0 1 1 4 2 7 1 6 6

Codice CIN CIN ABI CAB Numero di conto corrente


paese IBAN

Il Consumatore autorizza la Banca presso la quale è aperto il c/c identificato dall'IBAN sopra riportato ad addebitare
sul c/c stesso, nella data di scadenza indicata da Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e senza necessità di
preavviso, tutti gli addebiti inviati dalla stessa Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e contrassegnati con le
coordinate di Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. su riportate (o aggiornate d'iniziativa da Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. ), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento
dell'esecuzione dell'operazione di addebito.

Il Consumatore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza
indicata da Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e di chiedere il rimborso di quanto addebitato entro 8
settimane a decorrere dalla data di addebito in conto, secondo gli accordi ed alle condizioni previsti nel contratto del
conto corrente sopra indicato che regolano il rapporto con la Banca del Consumatore.
Il Consumatore ha facoltà di revocare l'autorizzazione in ogni momento, senza penalità e senza spese. La Banca ha
facoltà di interrompere l'incarico con un preavviso non inferiore a due mesi, da darsi mediante comunicazione
scritta, fatte salve eventuali ulteriori disposizioni previste nel Contratto di conto corrente.
Il Consumatore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel medesimo contratto di conto corrente,
in precedenza sottoscritto.
Per quanto non espressamente previsto sono applicabili le norme del contratto di conto corrente.

MODALITÀ DI EROGAZIONE ED EVENTUALI GARANZIE

L'erogazione del Prestito avverrà con le seguenti modalità:

- euro 300,85 per il pagamento del premio unico della polizza collettiva con Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.;
- euro 131,45 per il pagamento del premio unico della polizza collettiva con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.
Come da istruzioni, gli importi sopra descritti verranno corrisposti per ordine e conto del Consumatore direttamente
alle Compagnie di assicurazione suddette.

- per l'importo di euro 4.929,68 mediante accredito su c/c IBAN: IT21T0306956841000011427166

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C. NORME CONTRATTUALI

Art. 1 – Erogazione
1.1. L'importo del Prestito verrà erogato con le modalità indicate in questo contratto.
1.2. L'erogazione è subordinata alla regolare costituzione da parte del Consumatore delle garanzie eventualmente
indicate in questo contratto.
1.3. All'atto dell'erogazione saranno trattenute eventuali imposte nella misura vigente, premi assicurativi nonché le
spese di istruttoria, ove previste da questo contratto, ed eventuali somme occorrenti per l'estinzione di altri prestiti.
1.4. Nel caso in cui il Consumatore manifesti la volontà di procedere all'estinzione di finanziamenti in corso con altre
società terze/Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. stessa, conferisce mandato a Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. affinché proceda, per suo ordine e conto, all'estinzione dei debiti contratti con le medesime, nei termini
e con le modalità risultanti dai singoli conteggi estintivi ricevuti per iscritto dalle società terze/Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. e firmati dal Consumatore per accettazione.
Art. 2 – Modalità di rimborso del prestito
2.1. Il Consumatore si obbliga a rimborsare il Prestito mediante il pagamento di rate mensili di importo costante o
variabile in ragione della tipologia di finanziamento prescelta, comprensive di una quota capitale e di una quota
interessi, secondo il piano di ammortamento che si allega a questo contratto, quale sua parte integrante e sostanziale.
In caso di tasso variabile il piano di ammortamento allegato è da intendersi relativo alla sola quota capitale.
2.2. In caso di Prestito a tasso fisso gli interessi saranno determinati al tasso nominale annuo indicato in questo
contratto a decorrere dal primo giorno del primo mese solare successivo a quello di erogazione del Prestito.
2.3. In caso di Prestito a tasso variabile gli interessi dovuti per il periodo di ammortamento saranno determinati, per
ciascun mese, in misura pari alla somma dello spread e del parametro di indicizzazione, come determinati nella
Sezione Condizioni Economiche ed Avvertenze.
2.4. Il Consumatore si obbliga, altresì, a corrispondere gli interessi di preammortamento che matureranno nel periodo
intercorrente tra la data di erogazione del Prestito e la data di decorrenza della prima rata di ammortamento. Il tasso
nominale annuo al quale sono calcolati gli interessi di preammortamento e la modalità di corresponsione degli stessi
sono indicati nel presente contratto alla Sezione Condizioni Economiche ed Avvertenze.
2.5. In caso di mancanza sul conto corrente sopra indicato dei fondi sufficienti per l'addebito dell'intera rata del
Prestito alla scadenza prevista, tale addebito, maggiorato degli interessi di mora maturati come previsto dall'art. 5,
potrà essere eseguito anche successivamente se e quando il medesimo conto corrente presenti la sufficiente
disponibilità.
Art. 3 – Opzioni di flessibilità
3.1. Il Consumatore in regola con il pagamento di tutte le rate e di ogni importo dovuto a Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. in dipendenza del Prestito, ha la facoltà di avvalersi, ove previsto nella sezione “Condizioni
Economiche ed Avvertenze” di questo contratto, delle opzioni di flessibilità nei termini e con le modalità indicate nei
successivi commi 3.2 e 3.3 del presente articolo, con conseguente rimodulazione del piano di ammortamento; il
Consumatore, può scegliere da quale, tra le date di scadenza previste dall'originario piano di ammortamento od
eventualmente già rimodulato, far decorrere l'opzione stessa. Qualora, tra la data di richiesta di esercizio dell'opzione
e quella di attivazione della stessa intervengano eventi modificativi del piano di ammortamento in essere alla data
della richiesta medesima (tra cui, ad esempio, il rimborso anticipato parziale del Prestito), Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. non potrà attivare l'opzione, ferma restando la facoltà del Consumatore di presentare una nuova
richiesta.
Il Consumatore prende atto che l'accoglimento delle richieste delle opzioni è subordinato alla verifica dei requisiti
necessari all'attivazione delle stesse, all'eventuale valutazione del merito creditizio da parte di Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A., nonché all'assenso di eventuali terzi garanti.
3.2. Cambio rata: Il Consumatore che abbia rimborsato almeno 12 rate dall'erogazione del Prestito può richiedere di
ridurre o aumentare l'importo della rata. Tra un cambio rata e il successivo devono intercorrere almeno 12 mesi.
Qualora l'esercizio dell'opzione preveda una commissione questa verrà addebitata sulla prima rata oggetto di
variazione.
L'esercizio dell'opzione comporta:
- l'applicazione dell'imposta di bollo nella misura tempo per tempo vigente addebitata sulla prima rata oggetto di
variazione;
- una ridefinizione del piano di ammortamento la cui durata non potrà comunque superare i 120 mesi per i prestiti la
cui durata originaria è al massimo di 72 mesi e 180 per i prestiti la cui durata originaria è al massimo di 120 mesi.
3.3. Posticipo Rate: il Consumatore che abbia rimborsato almeno 12 rate dall'erogazione del Prestito può richiedere,
più volte durante il periodo di ammortamento, di saltare il pagamento di una o più rate. Il numero complessivo di rate
posticipabili coincide con la durata originaria del prestito in anni meno uno (es. prestito di durata 4 anni, rate massime
posticipabili pari a 3). Tra un posticipo rata e il successivo devono intercorrere almeno 12 mesi.
Qualora l'esercizio dell'opzione preveda una commissione questa verrà addebitata sulla prima rata successiva al
periodo posticipato.
L'opzione comporta una traslazione del piano di ammortamento rispetto alla scadenza originariamente pattuita
nonché l'applicazione di interessi di dilazione calcolati sul capitale residuo alla data dell'esercizio dell'opzione per il
periodo corrispondente al “posticipo rate”. Il tasso annuo nominale degli interessi di dilazione sarà calcolato secondo i
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criteri indicati nella sezione “Condizioni Economiche ed Avvertenze” alla voce “Tasso debitore nominale annuo
(TAN)”.
Art. 4 – Risoluzione del contratto. Decadenza dal beneficio del termine.
4.1. Ferma per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. la facoltà di operare la decadenza del beneficio del termine
ex art. 1186 Cod.Civ., si conviene che possa aver luogo la risoluzione del contratto del Prestito ai sensi dell'art. 1456
Cod.Civ. in caso di mancato pagamento da parte del Consumatore anche di una sola rata, trascorsi trenta giorni dalla
scadenza della prima rata non pagata.
4.2. La risoluzione del contratto sarà comunicata al Consumatore mediante raccomandata a.r..
4.3. In caso di decadenza dal beneficio del termine e di risoluzione del contratto, il Consumatore sarà tenuto a pagare
a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. tutto quanto dovutole per capitale, interessi, ivi compresi quelli di mora
maturati come previsto dal successivo art. 5, e accessori tutti.
4.4. Per il pagamento di quanto indicato al precedente comma, sarà dato al Consumatore un preavviso non inferiore a
15 giorni, a decorrere dalla data in cui il Consumatore avrà ricevuto la comunicazione di cui al comma 2 oppure dal
momento in cui la stessa venga restituita a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (mittente) per compiuta
giacenza.
Art. 5 – Interessi di mora
5.1. Ogni importo dovuto dal Consumatore a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. in dipendenza del contratto e
non pagato alla relativa scadenza produrrà interessi di mora a carico del Consumatore nella misura indicata in questo
contratto.
5.2. Tali interessi decorreranno di pieno diritto per il solo fatto dell'intervenuta scadenza, senza necessità di messa in
mora e saranno dovuti sino alla data di effettivo pagamento. Su tali interessi non è consentita la capitalizzazione
periodica.
Art. 6 – Diritto di recesso
6.1. Il Consumatore ha diritto di recedere dal contratto, senza penalità e senza dover indicare il motivo, entro 14 giorni
di calendario dalla data di conclusione del contratto. Il contratto è concluso quando perviene a Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. l'accettazione da parte del Consumatore della proposta contrattuale formulata da Intesa
Sanpaolo Personal Finance S.p.A..
6.2. L'eventuale comunicazione di recesso deve essere spedita, entro il termine di 14 giorni sopra indicato, mediante
lettera raccomandata con avviso di ricevimento al seguente indirizzo:
Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. - Via Indipendenza, 2 - 40121 Bologna oppure inviata con la seguente
modalità: fax al numero 051/7450450.
6.3. Se il contratto ha avuto esecuzione in tutto o in parte, il Consumatore, entro 30 giorni di calendario dall'invio della
comunicazione di recesso, deve restituire a proprie spese a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A., il capitale
messogli a disposizione e gli interessi maturati fino al momento della restituzione, calcolati secondo quanto stabilito
dal contratto. Inoltre rimborsa a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. le somme non ripetibili da questa versate
alla pubblica amministrazione.
Il recesso effettuato dal Consumatore ai sensi del presente articolo si estende automaticamente ai contratti accessori
al Prestito.
6.4. Se il Consumatore non esercita il diritto di recesso, deve rimborsare il Prestito mediante il pagamento di rate
mensili secondo il piano di ammortamento allegato al contratto; il Consumatore ha comunque il diritto di estinguere
anticipatamente il Prestito.
6.5. In caso di mancata restituzione degli importi dovuti a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. nel termine dei
trenta (30) giorni dall'invio della comunicazione di recesso, a far data dal trentunesimo (31) giorno decorreranno gli
interessi di mora al tasso indicato nel contratto. Inoltre il Consumatore sarà tenuto a rimborsare le spese legali
sostenute da Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. per il recupero del proprio credito, purchè debitamente
documentate.
Art. 7 – Rimborso anticipato
7.1. Il Consumatore oltre al diritto di recesso previsto dall'articolo precedente ha anche il diritto di rimborsare il Prestito
in anticipo, in qualsiasi momento e in tutto o in parte. Se il Consumatore vuole rimborsare il Prestito in anticipo deve
versare a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.:
- in caso di rimborso anticipato parziale, il capitale che intende rimborsare;
- in caso di rimborso anticipato totale, il capitale residuo (che risulta, a seguito del pagamento di ogni singola rata,
dal piano di ammortamento allegato al presente contratto);
- gli interessi e gli oneri maturati fino alla data del rimborso anticipato;
- se previsto nelle condizioni economiche del Prestito, un indennizzo per eventuali costi collegati al rimborso
anticipato del Prestito.
7.2. L'indennizzo di cui al comma 1, non può essere superiore:
a) all'1% dell'importo rimborsato in anticipo se la durata residua del Prestito è superiore ad un anno;
b) allo 0,50% dell'importo rimborsato in anticipo se la durata residua del Prestito è pari o inferiore ad un anno.
L'indennizzo non può mai superare l'importo che il Consumatore avrebbe pagato a titolo di interessi per la durata
residua del Prestito.
7.3. L'indennizzo di cui al comma precedente non è dovuto:

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1) se il rimborso anticipato è effettuato in esecuzione di un contratto di assicurazione destinato a garantire il
rimborso del Prestito;
2) se il rimborso anticipato ha luogo in un periodo in cui non si applica un tasso di interesse espresso da una
percentuale specifica fissa predeterminata nel contratto;
3) se l'importo rimborsato anticipatamente corrisponde all'intero debito residuo ed è pari o inferiore a 10.000 euro;
4) esente se tasso variabile o per i prodotti/convenzioni che non lo prevedono.
7.4. Il Consumatore, in caso di rimborso anticipato, ha diritto ad una riduzione del costo totale del credito pari
all'importo degli interessi e dei costi dovuti per la vita residua del contratto.
Qualora al prestito sia abbinata una polizza assicurativa:
- in caso di rimborso anticipato totale, la polizza si estingue e il Consumatore ha diritto alla restituzione della quota
parte di premio pagato e non goduto, in alternativa il Consumatore può richiedere la riattivazione, nei termini
indicati nelle condizioni contrattuali della polizza stessa, delle coperture assicurative alle condizioni
originariamente pattuite;
- in caso di rimborso anticipato parziale, le coperture assicurative saranno ridotte proporzionalmente in misura
corrispondente alla quota di debito estinta e il cliente ha diritto alla restituzione della quota parte di premio
pagato e non goduto.
Art. 8 – Spese e oneri fiscali
8.1. Le spese e gli oneri connessi a questo contratto di Prestito sono a carico del Consumatore.
Art. 9 – Comunicazioni
9.1. Le comunicazioni del Consumatore devono essere effettuate presso la sede sociale di Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. in Bologna, Via Indipendenza, 2 .
9.2. Le comunicazioni di Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. al Consumatore verranno effettuate all’indirizzo
indicato in questo contratto o all’ultimo indirizzo fatto conoscere successivamente dal Consumatore a Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. per iscritto.
9.3. Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. fornisce periodicamente al Consumatore - ed almeno una volta all'anno
- una comunicazione completa e chiara in merito allo svolgimento del rapporto e riportante ogni informazione rilevante
a questo fine, nonché tutte le movimentazioni, anche mediante voci sintetiche di costo.
Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. provvederà ad inviare le comunicazioni periodiche in modalità cartacea ai
costi indicati in contratto. Resta ferma la possibilità per il Consumatore di modificare, in qualsiasi momento, detta
modalità optando per quella elettronica - gratuita - , inviando una richiesta scritta a Intesa Sanpaolo Personal Finance
S.p.A. - Servizi Incassi e Postvendita - Via Indipendenza, 2 - 40121 Bologna o mediante fax al nr. 051/7450450.
Art. 10 - Foro del consumatore
10.1. Per ogni controversia che dovesse sorgere tra il Consumatore e Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. in
relazione a questo contratto, è competente il Foro di residenza o domicilio eletto del Consumatore.
Art. 11 – Reclami e procedure di risoluzione stragiudiziale delle controversie
11.1 Il Consumatore può presentare un reclamo ad Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. secondo le seguenti
modalità tra di loro alternative:
• con lettera indirizzata per posta ordinaria ad Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. – Ufficio Gestione
Reclami, Via Indipendenza 2, 40121 Bologna;
• mediante telefax al n. 051/7450468;
• posta elettronica all’indirizzo: gestionereclami@intesasanpaolopersonalfinance.com.
11.2 Se il Consumatore non è soddisfatto della risposta ricevuta o non ha ricevuto risposta entro 30 giorni, prima di
ricorrere al Giudice può rivolgersi all’Arbitro Bancario Finanziario (ABF); per sapere come rivolgersi all’Arbitro e
l’ambito della sua competenza si può consultare il sito www.arbitrobancariofinanziario.it, chiedere presso le Filiali della
Banca d’Italia, oppure rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. o consultare il sito
www.intesasanpaolopersonalfinance.com.
11.3 Il Consumatore ed Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A., per l’esperimento del procedimento di mediazione
nei termini previsti dalla normativa vigente, possono ricorrere:
• al Conciliatore Bancario Finanziario – Associazione per la soluzione delle controversie bancarie, finanziarie e
societarie – ADR; il Regolamento del Conciliatore Bancario Finanziario può essere consultato sul sito
www.conciliatorebancario.it o Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.;
• oppure a un altro organismo iscritto nell'apposito registro tenuto dal Ministero della Giustizia e specializzato in
materia bancaria e finanziaria.
Art. 12 – Portabilità
12.1. Nel caso in cui, per rimborsare il Prestito, ottenga un nuovo finanziamento da un'altra banca/intermediario, il
Consumatore non deve sostenere neanche indirettamente alcun costo (ad esempio commissioni, spese, oneri o
penali). Il nuovo contratto mantiene i diritti e le garanzie del vecchio.
Art. 13 – Tabella di ammortamento
13.1. Il Consumatore ha diritto di richiedere in qualsiasi momento e senza spese la tabella di ammortamento di questo
contratto.
Art. 14 – Controlli di Banca d'Italia

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14.1. Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e la Banca per l'attività svolta in base al presente contratto, sono
soggette ai controlli esercitati dalla Banca d'Italia, con sede in via Nazionale n. 91 – 00184 Roma.

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D. DICHIARAZIONI CONCLUSIVE E FIRME

Il Consumatore

- prende atto che il presente contratto è regolato dalle Condizioni Economiche e dalle Norme Contrattuali sopra
riportate.

Crema, 12/01/2015 Firma del Consumatore __________________________

Si approvano specificamente ai sensi delle vigenti disposizioni (art. 1341 Cod. Civ., T.U.B e relative disposizioni di
attuazione) le clausole di cui agli articoli in appresso indicati, nonché per quanto attiene gli articoli 4 e 5 anche per
specifica approvazione ai sensi della Delibera CICR del 9/2/2000, e successive modifiche e integrazioni:

- art.1.4 (mandato di pagamento ad estinguere altri prestiti);


- art. 2.5 (rimborso del Prestito – addebito rata impagata);
- art. 4 (clausola risolutiva, decadenza dal beneficio del termine. Obbligo di restituzione con preavviso di 15 giorni e
interessi di mora);
- art. 5 (interessi di mora).
- art. 6.5 (diritto di recesso. Mancata restituzione degli importi dovuti. Interessi di mora. Spese legali)

Crema , 12/01/2015 Firma del Consumatore __________________________

Il Consumatore, dichiara di ricevere un esemplare del presente contratto, composto complessivamente di n. 11 fogli
uniti, nella copia consegnata al Consumatore medesimo, da una fascetta olografica.

Crema , 12/01/2015 Firma del Consumatore __________________________

INTESA SANPAOLO PERSONAL FINANCE S.p.A.


Il Direttore Generale
Marco Cesareo

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E. PIANO DI AMMORTAMENTO

N° RICHIESTA INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI 07557/2015/00033


N° PRESTITO: 000002338845
INTESTAZIONE: GIOVANNI FALCETTA
TASSO ANNUO NOMINALE*: FISSO DEL 9,95%
IMPORTO TOTALE DEL CREDITO: EURO 4.929,68
NUMERO RATE: 72
CONDIZIONI DI PAGAMENTO: ADDEBITO DIRETTO
IMPOSTA DI BOLLO*: EURO 16,00 TRATTENUTA IN SEDE DI EROGAZIONE
SPESE INCASSO RATA*: EURO 0,00
COSTO UNITARIO PER LE COMUNICAZIONI DI LEGGE*: EURO 0,80
IMPOSTA DI BOLLO*: EURO 2,00 ADDEBITATA AD OGNI INVIO DELLE COMUNICAZIONI PREVISTE DALLA
LEGGE
INDENNIZZO DI RIMBORSO ANTICIPATO**:
• ALL'1% DEL CAPITALE ANTICIPATAMENTE RESTITUITO SE LA DURATA RESIDUA DEL PRESTITO È
SUPERIORE AD UN ANNO,
• ALLO 0,50% DEL CAPITALE ANTICIPATAMENTE RESTITUITO SE LA DURATA RESIDUA DEL PRESTITO È
PARI O INFERIORE AD UN ANNO.
• ESENTE SE L'IMPORTO RIMBORSATO IN ANTICIPO CORRISPONDE ALL'INTERO DEBITO RESIDUO ED È
PARI O INFERIORE A 10.000 EURO.
• ESENTE SE TASSO VARIABILE O PER I PRODOTTI/CONVENZIONI CHE NON LO PREVEDONO
INTERESSI GIORNALIERI DA VERSARE IN CASO DI RECESSO: ESENTE
PREMI ASSICURATIVI**: EURO 432,30
SCADENZA QUOTA CAPITALE QUOTA INTERESSI IMPORTO RATA CAPITALE RESIDUO
01/03/2015 55,46 45,04 130,11 5.376,84
01/04/2015 55,92 44,58 100,50 5.320,92
01/05/2015 56,38 44,12 100,50 5.264,54
01/06/2015 56,85 43,65 100,50 5.207,69
01/07/2015 57,32 43,18 100,50 5.150,37
01/08/2015 57,80 42,70 100,50 5.092,57
01/09/2015 58,28 42,22 100,50 5.034,29
01/10/2015 58,76 41,74 100,50 4.975,53
01/11/2015 59,25 41,25 100,50 4.916,28
01/12/2015 59,74 40,76 100,50 4.856,54
01/01/2016 60,23 40,27 100,50 4.796,31
01/02/2016 60,73 39,77 100,50 4.735,58
01/03/2016 61,24 39,26 100,50 4.674,34
01/04/2016 61,74 38,76 100,50 4.612,60
01/05/2016 62,26 38,24 100,50 4.550,34
01/06/2016 62,77 37,73 100,50 4.487,57
01/07/2016 63,29 37,21 100,50 4.424,28
01/08/2016 63,82 36,68 100,50 4.360,46
01/09/2016 64,35 36,15 100,50 4.296,11
01/10/2016 64,88 35,62 100,50 4.231,23
01/11/2016 65,42 35,08 100,50 4.165,81
01/12/2016 65,96 34,54 100,50 4.099,85
01/01/2017 66,51 33,99 100,50 4.033,34
01/02/2017 67,06 33,44 100,50 3.966,28
01/03/2017 67,61 32,89 100,50 3.898,67
01/04/2017 68,17 32,33 100,50 3.830,50
01/05/2017 68,74 31,76 100,50 3.761,76
01/06/2017 69,31 31,19 100,50 3.692,45
01/07/2017 69,88 30,62 100,50 3.622,57
01/08/2017 70,46 30,04 100,50 3.552,11
01/09/2017 71,05 29,45 100,50 3.481,06
01/10/2017 71,64 28,86 100,50 3.409,42
01/11/2017 72,23 28,27 100,50 3.337,19
01/12/2017 72,83 27,67 100,50 3.264,36
01/01/2018 73,43 27,07 100,50 3.190,93
01/02/2018 74,04 26,46 100,50 3.116,89
01/03/2018 74,66 25,84 100,50 3.042,23
01/04/2018 75,28 25,22 100,50 2.966,95
01/05/2018 75,90 24,60 100,50 2.891,05
01/06/2018 76,53 23,97 100,50 2.814,52
01/07/2018 77,16 23,34 100,50 2.737,36
01/08/2018 77,80 22,70 100,50 2.659,56
01/09/2018 78,45 22,05 100,50 2.581,11
01/10/2018 79,10 21,40 100,50 2.502,01
01/11/2018 79,75 20,75 100,50 2.422,26
01/12/2018 80,42 20,08 100,50 2.341,84
01/01/2019 81,08 19,42 100,50 2.260,76
01/02/2019 81,76 18,74 100,50 2.179,00
01/03/2019 82,43 18,07 100,50 2.096,57
01/04/2019 83,12 17,38 100,50 2.013,45
Copia per il Consumatore
01/05/2019 83,81 16,69 100,50 1.929,64
01/06/2019 84,50 16,00 100,50 1.845,14
01/07/2019 85,20 15,30 100,50 1.759,94
01/08/2019 85,91 14,59 100,50 1.674,03
01/09/2019 86,62 13,88 100,50 1.587,41
01/10/2019 87,34 13,16 100,50 1.500,07
01/11/2019 88,06 12,44 100,50 1.412,01
01/12/2019 88,79 11,71 100,50 1.323,22
01/01/2020 89,53 10,97 100,50 1.233,69
01/02/2020 90,27 10,23 100,50 1.143,42
01/03/2020 91,02 9,48 100,50 1.052,40
01/04/2020 91,77 8,73 100,50 960,63
01/05/2020 92,54 7,96 100,50 868,09
01/06/2020 93,30 7,20 100,50 774,79
01/07/2020 94,08 6,42 100,50 680,71
01/08/2020 94,86 5,64 100,50 585,85
01/09/2020 95,64 4,86 100,50 490,21
01/10/2020 96,44 4,06 100,50 393,77
01/11/2020 97,24 3,26 100,50 296,53
01/12/2020 98,04 2,46 100,50 198,49
01/01/2021 98,85 1,65 100,50 99,64
01/02/2021 99,64 0,86 100,50 0,00

Copia per il Consumatore


N° Richiesta INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO
AI CONSUMATORI: 07557/2015/00033
N° PRESTITO: 000002338845
BANCA: Intesa Sanpaolo S.p.A.
MATR. PROPONENTE: U016105

INDICE

A. DATI DEL CONSUMATORE .............................................................................................................................. 2

B. CONDIZIONI ECONOMICHE ED AVVERTENZE .............................................................................................. 2

C. NORME CONTRATTUALI .................................................................................................................................. 5

D. DICHIARAZIONI CONCLUSIVE E FIRME ......................................................................................................... 9

E. PIANO DI AMMORTAMENTO .......................................................................................................................... 10

In relazione al presente contratto di Prestito Personale Multiplo (di seguito Prestito) Intesa Sanpaolo S.p.A. con sede
in Piazza S. Carlo, 156 10121 Torino (di seguito “Banca”) opera come intermediario del credito per la promozione e il
collocamento dei prestiti di Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (di seguito “ISPF S.p.A.”) società del Gruppo
Bancario Intesa Sanpaolo.

Imposta di bollo assolta in modo virtuale aut. Ag. delle Entrate Uff. di Bologna 2 - Prot. 2004/32058

Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.


A. DATI DEL CONSUMATORE

Cognome e nome FALCETTA GIOVANNI


(Primo Richiedente)
Nato a CASTELVETRANO TP
Data di nascita 14/07/1946
Codice Fiscale FLCGNN46L14C286X
Indirizzo VIA RAMPAZZINI 5/B, 26013 CREMA CR
Residenza
(se diversa da indirizzo)
N. Telefono fisso 0373 230304
N. Telefono cellulare 347 8920461
E-mail g_falcetta@hotmail.com

B. CONDIZIONI ECONOMICHE ED AVVERTENZE

Importo totale del credito euro 4.929,68


Tasso debitore nominale fisso del 9,95%
annuo (TAN)*
Interessi* Euro 1.803,70 (calcolati sul capitale preso a prestito (importo finanziato) di € 5.432,30
pari alla somma di importo totale del credito, polizza assicurativa facoltativa, spese di
istruttoria e imposta di bollo)
Interessi di calcolati alla data odierna relativi al periodo intercorrente tra la data di erogazione del
preammortamento* Prestito e la data di decorrenza della prima rata di ammortamento, determinati al TAN
del 9,95%: euro 29,61 da corrispondersi come segue:
sulla prima rata di ammortamento.
Spese di istruttoria* euro 54,32 trattenute in sede di erogazione
Spese incasso rata* euro 0,00
Imposta di bollo* euro 16,00 trattenuta in sede di erogazione
Imposta di bollo per le euro 2,00 addebitata ad ogni invio delle comunicazioni previste dalla Legge
comunicazioni*
Costo unitario per le euro 0,80 addebitato ad ogni invio delle comunicazioni previste dalla Legge
comunicazioni di legge*
Durata del contratto 72 mesi + periodo di preammortamento 1 mese
Importo prima rata 130,11 (comprensiva di interessi di preammortamento)
Importo rate successive Euro 100,50
Indennizzo in caso di • 1% del capitale anticipatamente restituito se la durata residua del Prestito è
rimborso anticipato** superiore ad un anno;
• 0,50% del capitale anticipatamente restituito se la durata residua del Prestito è
pari o inferiore ad un anno;
• esente se l'importo rimborsato in anticipo corrisponde all'intero debito residuo ed
è pari o inferiore a 10.000 euro;
• esente se tasso variabile o per i prodotti/convenzioni che non lo prevedono.
Interessi giornalieri da esente
versare in caso di recesso
Premi assicurativi** Euro 432,30 di cui:
- euro 300,85 per il pagamento del premio unico conseguente all'adesione,
formalizzata separatamente, alla polizza collettiva n. 300500033 (relativa alla
copertura caso Morte da Infortunio o Malattia) di cui alla convenzione stipulata
da Intesa Sanpaolo S.p.A. con Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.;
- euro 131,45 per il pagamento del premio unico conseguente all'adesione,
formalizzata separatamente, alla polizza collettiva n. 104/05/313 (relativa alle
Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.
coperture Invalidità Totale Permanente, Inabilità Temporanea Totale,
Disoccupazione, Ricovero Ospedaliero) di cui alla convenzione stipulata da
Intesa Sanpaolo S.p.A. con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.
Importo totale dovuto euro 7.282,41

TASSO ANNUO EFFETTIVO 11,030% alla data odierna (divisore 365)


GLOBALE (T.A.E.G.)

* Condizione inclusa nel calcolo del T.A.E.G.


** Condizione esclusa dal calcolo del T.A.E.G.

GESTIONE INSOLVENZE
Tasso di mora : tasso nominale annuo definito in sede di conclusione del contratto maggiorato di 2 punti percentuali.
Spese per solleciti telefonici : 10% del credito vantato (da intendersi quale importo complessivo delle rate scadute
ed impagate oltre ad interessi di mora maturati alla data dell'affidamento dell'incarico alla società esterna)
Spese recupero crediti diversi da quelli telefonici : 15% del credito vantato (da intendersi quale importo
complessivo delle rate scadute ed impagate oltre ad interessi di mora maturati alla data dell'affidamento dell'incarico
alla società esterna)
Spese di risoluzione del contratto / Decadenza del beneficio del termine : euro 25,82
Insoluto addebito diretto : euro 2,58
Spese legali per il recupero del credito : secondo le tariffe professionali vigenti al momento dell'incarico.

AVVERTENZE

La/e polizza/e assicurativa/e accessoria/e al finanziamento è/sono facoltativa/e e non


indispensabile/i per ottenere il finanziamento alle condizioni proposte. Pertanto, il
Consumatore, può scegliere di non sottoscrivere alcuna polizza assicurativa o
sottoscrivere una polizza scelta liberamente sul mercato.
Il ritardo o il mancato pagamento della rata può avere gravi conseguenze per il Consumatore, ad esempio:
• la risoluzione del contratto di credito con l'obbligo di dover rimborsare l'intero debito residuo tutto insieme e non
più a rate,
• la vendita forzata di beni di proprietà del Consumatore,
• la segnalazione in uno o più sistemi di informazioni creditizie (SIC) che rende più difficile ottenere altri crediti in
futuro.
Inoltre il ritardo o il mancato pagamento della rata determina a carico del Consumatore l'applicazione degli interessi di
mora e gli altri oneri indicati in questa sezione.

MODALITÀ DI RIMBORSO
• N° 72 rate costanti mensili
• scadenza rata ad ogni inizio mese, scadenza prima rata di ammortamento: 01/03/2015
• da pagarsi mediante: addebito in conto corrente

A tal fine il Consumatore con la firma del presente contratto presta la relativa autorizzazione permanente di addebito
in c/c e fornisce i seguenti dati.

Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.


MANDATO ADDEBITO DIRETTO SEPA

M N D T C O 0 0 0 0 0 2 3 3 8 8 4 5 P 0 0 1

(riferimento mandato)

Codice identificativo del creditore Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.

I T 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 4 0 2 1 0 1 2 0 4

Coordinate bancarie IBAN del conto corrente da addebitare:


I T 2 1 T 0 3 0 6 9 5 6 8 4 1 0 0 0 0 1 1 4 2 7 1 6 6

Codice CIN CIN ABI CAB Numero di conto corrente


paese IBAN

Il Consumatore autorizza la Banca presso la quale è aperto il c/c identificato dall'IBAN sopra riportato ad addebitare
sul c/c stesso, nella data di scadenza indicata da Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e senza necessità di
preavviso, tutti gli addebiti inviati dalla stessa Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e contrassegnati con le
coordinate di Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. su riportate (o aggiornate d'iniziativa da Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. ), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento
dell'esecuzione dell'operazione di addebito.

Il Consumatore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza
indicata da Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e di chiedere il rimborso di quanto addebitato entro 8
settimane a decorrere dalla data di addebito in conto, secondo gli accordi ed alle condizioni previsti nel contratto del
conto corrente sopra indicato che regolano il rapporto con la Banca del Consumatore.
Il Consumatore ha facoltà di revocare l'autorizzazione in ogni momento, senza penalità e senza spese. La Banca ha
facoltà di interrompere l'incarico con un preavviso non inferiore a due mesi, da darsi mediante comunicazione
scritta, fatte salve eventuali ulteriori disposizioni previste nel Contratto di conto corrente.
Il Consumatore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel medesimo contratto di conto corrente,
in precedenza sottoscritto.
Per quanto non espressamente previsto sono applicabili le norme del contratto di conto corrente.

MODALITÀ DI EROGAZIONE ED EVENTUALI GARANZIE

L'erogazione del Prestito avverrà con le seguenti modalità:

- euro 300,85 per il pagamento del premio unico della polizza collettiva con Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.;
- euro 131,45 per il pagamento del premio unico della polizza collettiva con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A.
Come da istruzioni, gli importi sopra descritti verranno corrisposti per ordine e conto del Consumatore direttamente
alle Compagnie di assicurazione suddette.

- per l'importo di euro 4.929,68 mediante accredito su c/c IBAN: IT21T0306956841000011427166

Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.


C. NORME CONTRATTUALI

Art. 1 – Erogazione
1.1. L'importo del Prestito verrà erogato con le modalità indicate in questo contratto.
1.2. L'erogazione è subordinata alla regolare costituzione da parte del Consumatore delle garanzie eventualmente
indicate in questo contratto.
1.3. All'atto dell'erogazione saranno trattenute eventuali imposte nella misura vigente, premi assicurativi nonché le
spese di istruttoria, ove previste da questo contratto, ed eventuali somme occorrenti per l'estinzione di altri prestiti.
1.4. Nel caso in cui il Consumatore manifesti la volontà di procedere all'estinzione di finanziamenti in corso con altre
società terze/Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. stessa, conferisce mandato a Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. affinché proceda, per suo ordine e conto, all'estinzione dei debiti contratti con le medesime, nei termini
e con le modalità risultanti dai singoli conteggi estintivi ricevuti per iscritto dalle società terze/Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. e firmati dal Consumatore per accettazione.
Art. 2 – Modalità di rimborso del prestito
2.1. Il Consumatore si obbliga a rimborsare il Prestito mediante il pagamento di rate mensili di importo costante o
variabile in ragione della tipologia di finanziamento prescelta, comprensive di una quota capitale e di una quota
interessi, secondo il piano di ammortamento che si allega a questo contratto, quale sua parte integrante e sostanziale.
In caso di tasso variabile il piano di ammortamento allegato è da intendersi relativo alla sola quota capitale.
2.2. In caso di Prestito a tasso fisso gli interessi saranno determinati al tasso nominale annuo indicato in questo
contratto a decorrere dal primo giorno del primo mese solare successivo a quello di erogazione del Prestito.
2.3. In caso di Prestito a tasso variabile gli interessi dovuti per il periodo di ammortamento saranno determinati, per
ciascun mese, in misura pari alla somma dello spread e del parametro di indicizzazione, come determinati nella
Sezione Condizioni Economiche ed Avvertenze.
2.4. Il Consumatore si obbliga, altresì, a corrispondere gli interessi di preammortamento che matureranno nel periodo
intercorrente tra la data di erogazione del Prestito e la data di decorrenza della prima rata di ammortamento. Il tasso
nominale annuo al quale sono calcolati gli interessi di preammortamento e la modalità di corresponsione degli stessi
sono indicati nel presente contratto alla Sezione Condizioni Economiche ed Avvertenze.
2.5. In caso di mancanza sul conto corrente sopra indicato dei fondi sufficienti per l'addebito dell'intera rata del
Prestito alla scadenza prevista, tale addebito, maggiorato degli interessi di mora maturati come previsto dall'art. 5,
potrà essere eseguito anche successivamente se e quando il medesimo conto corrente presenti la sufficiente
disponibilità.
Art. 3 – Opzioni di flessibilità
3.1. Il Consumatore in regola con il pagamento di tutte le rate e di ogni importo dovuto a Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. in dipendenza del Prestito, ha la facoltà di avvalersi, ove previsto nella sezione “Condizioni
Economiche ed Avvertenze” di questo contratto, delle opzioni di flessibilità nei termini e con le modalità indicate nei
successivi commi 3.2 e 3.3 del presente articolo, con conseguente rimodulazione del piano di ammortamento; il
Consumatore, può scegliere da quale, tra le date di scadenza previste dall'originario piano di ammortamento od
eventualmente già rimodulato, far decorrere l'opzione stessa. Qualora, tra la data di richiesta di esercizio dell'opzione
e quella di attivazione della stessa intervengano eventi modificativi del piano di ammortamento in essere alla data
della richiesta medesima (tra cui, ad esempio, il rimborso anticipato parziale del Prestito), Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. non potrà attivare l'opzione, ferma restando la facoltà del Consumatore di presentare una nuova
richiesta.
Il Consumatore prende atto che l'accoglimento delle richieste delle opzioni è subordinato alla verifica dei requisiti
necessari all'attivazione delle stesse, all'eventuale valutazione del merito creditizio da parte di Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A., nonché all'assenso di eventuali terzi garanti.
3.2. Cambio rata: Il Consumatore che abbia rimborsato almeno 12 rate dall'erogazione del Prestito può richiedere di
ridurre o aumentare l'importo della rata. Tra un cambio rata e il successivo devono intercorrere almeno 12 mesi.
Qualora l'esercizio dell'opzione preveda una commissione questa verrà addebitata sulla prima rata oggetto di
variazione.
L'esercizio dell'opzione comporta:
- l'applicazione dell'imposta di bollo nella misura tempo per tempo vigente addebitata sulla prima rata oggetto di
variazione;
- una ridefinizione del piano di ammortamento la cui durata non potrà comunque superare i 120 mesi per i prestiti la
cui durata originaria è al massimo di 72 mesi e 180 per i prestiti la cui durata originaria è al massimo di 120 mesi.
3.3. Posticipo Rate: il Consumatore che abbia rimborsato almeno 12 rate dall'erogazione del Prestito può richiedere,
più volte durante il periodo di ammortamento, di saltare il pagamento di una o più rate. Il numero complessivo di rate
posticipabili coincide con la durata originaria del prestito in anni meno uno (es. prestito di durata 4 anni, rate massime
posticipabili pari a 3). Tra un posticipo rata e il successivo devono intercorrere almeno 12 mesi.
Qualora l'esercizio dell'opzione preveda una commissione questa verrà addebitata sulla prima rata successiva al
periodo posticipato.
L'opzione comporta una traslazione del piano di ammortamento rispetto alla scadenza originariamente pattuita
nonché l'applicazione di interessi di dilazione calcolati sul capitale residuo alla data dell'esercizio dell'opzione per il
periodo corrispondente al “posticipo rate”. Il tasso annuo nominale degli interessi di dilazione sarà calcolato secondo i
Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.
criteri indicati nella sezione “Condizioni Economiche ed Avvertenze” alla voce “Tasso debitore nominale annuo
(TAN)”.
Art. 4 – Risoluzione del contratto. Decadenza dal beneficio del termine.
4.1. Ferma per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. la facoltà di operare la decadenza del beneficio del termine
ex art. 1186 Cod.Civ., si conviene che possa aver luogo la risoluzione del contratto del Prestito ai sensi dell'art. 1456
Cod.Civ. in caso di mancato pagamento da parte del Consumatore anche di una sola rata, trascorsi trenta giorni dalla
scadenza della prima rata non pagata.
4.2. La risoluzione del contratto sarà comunicata al Consumatore mediante raccomandata a.r..
4.3. In caso di decadenza dal beneficio del termine e di risoluzione del contratto, il Consumatore sarà tenuto a pagare
a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. tutto quanto dovutole per capitale, interessi, ivi compresi quelli di mora
maturati come previsto dal successivo art. 5, e accessori tutti.
4.4. Per il pagamento di quanto indicato al precedente comma, sarà dato al Consumatore un preavviso non inferiore a
15 giorni, a decorrere dalla data in cui il Consumatore avrà ricevuto la comunicazione di cui al comma 2 oppure dal
momento in cui la stessa venga restituita a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (mittente) per compiuta
giacenza.
Art. 5 – Interessi di mora
5.1. Ogni importo dovuto dal Consumatore a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. in dipendenza del contratto e
non pagato alla relativa scadenza produrrà interessi di mora a carico del Consumatore nella misura indicata in questo
contratto.
5.2. Tali interessi decorreranno di pieno diritto per il solo fatto dell'intervenuta scadenza, senza necessità di messa in
mora e saranno dovuti sino alla data di effettivo pagamento. Su tali interessi non è consentita la capitalizzazione
periodica.
Art. 6 – Diritto di recesso
6.1. Il Consumatore ha diritto di recedere dal contratto, senza penalità e senza dover indicare il motivo, entro 14 giorni
di calendario dalla data di conclusione del contratto. Il contratto è concluso quando perviene a Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. l'accettazione da parte del Consumatore della proposta contrattuale formulata da Intesa
Sanpaolo Personal Finance S.p.A..
6.2. L'eventuale comunicazione di recesso deve essere spedita, entro il termine di 14 giorni sopra indicato, mediante
lettera raccomandata con avviso di ricevimento al seguente indirizzo:
Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. - Via Indipendenza, 2 - 40121 Bologna oppure inviata con la seguente
modalità: fax al numero 051/7450450.
6.3. Se il contratto ha avuto esecuzione in tutto o in parte, il Consumatore, entro 30 giorni di calendario dall'invio della
comunicazione di recesso, deve restituire a proprie spese a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A., il capitale
messogli a disposizione e gli interessi maturati fino al momento della restituzione, calcolati secondo quanto stabilito
dal contratto. Inoltre rimborsa a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. le somme non ripetibili da questa versate
alla pubblica amministrazione.
Il recesso effettuato dal Consumatore ai sensi del presente articolo si estende automaticamente ai contratti accessori
al Prestito.
6.4. Se il Consumatore non esercita il diritto di recesso, deve rimborsare il Prestito mediante il pagamento di rate
mensili secondo il piano di ammortamento allegato al contratto; il Consumatore ha comunque il diritto di estinguere
anticipatamente il Prestito.
6.5. In caso di mancata restituzione degli importi dovuti a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. nel termine dei
trenta (30) giorni dall'invio della comunicazione di recesso, a far data dal trentunesimo (31) giorno decorreranno gli
interessi di mora al tasso indicato nel contratto. Inoltre il Consumatore sarà tenuto a rimborsare le spese legali
sostenute da Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. per il recupero del proprio credito, purchè debitamente
documentate.
Art. 7 – Rimborso anticipato
7.1. Il Consumatore oltre al diritto di recesso previsto dall'articolo precedente ha anche il diritto di rimborsare il Prestito
in anticipo, in qualsiasi momento e in tutto o in parte. Se il Consumatore vuole rimborsare il Prestito in anticipo deve
versare a Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.:
- in caso di rimborso anticipato parziale, il capitale che intende rimborsare;
- in caso di rimborso anticipato totale, il capitale residuo (che risulta, a seguito del pagamento di ogni singola rata,
dal piano di ammortamento allegato al presente contratto);
- gli interessi e gli oneri maturati fino alla data del rimborso anticipato;
- se previsto nelle condizioni economiche del Prestito, un indennizzo per eventuali costi collegati al rimborso
anticipato del Prestito.
7.2. L'indennizzo di cui al comma 1, non può essere superiore:
a) all'1% dell'importo rimborsato in anticipo se la durata residua del Prestito è superiore ad un anno;
b) allo 0,50% dell'importo rimborsato in anticipo se la durata residua del Prestito è pari o inferiore ad un anno.
L'indennizzo non può mai superare l'importo che il Consumatore avrebbe pagato a titolo di interessi per la durata
residua del Prestito.
7.3. L'indennizzo di cui al comma precedente non è dovuto:

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1) se il rimborso anticipato è effettuato in esecuzione di un contratto di assicurazione destinato a garantire il
rimborso del Prestito;
2) se il rimborso anticipato ha luogo in un periodo in cui non si applica un tasso di interesse espresso da una
percentuale specifica fissa predeterminata nel contratto;
3) se l'importo rimborsato anticipatamente corrisponde all'intero debito residuo ed è pari o inferiore a 10.000 euro;
4) esente se tasso variabile o per i prodotti/convenzioni che non lo prevedono.
7.4. Il Consumatore, in caso di rimborso anticipato, ha diritto ad una riduzione del costo totale del credito pari
all'importo degli interessi e dei costi dovuti per la vita residua del contratto.
Qualora al prestito sia abbinata una polizza assicurativa:
- in caso di rimborso anticipato totale, la polizza si estingue e il Consumatore ha diritto alla restituzione della quota
parte di premio pagato e non goduto, in alternativa il Consumatore può richiedere la riattivazione, nei termini
indicati nelle condizioni contrattuali della polizza stessa, delle coperture assicurative alle condizioni
originariamente pattuite;
- in caso di rimborso anticipato parziale, le coperture assicurative saranno ridotte proporzionalmente in misura
corrispondente alla quota di debito estinta e il cliente ha diritto alla restituzione della quota parte di premio
pagato e non goduto.
Art. 8 – Spese e oneri fiscali
8.1. Le spese e gli oneri connessi a questo contratto di Prestito sono a carico del Consumatore.
Art. 9 – Comunicazioni
9.1. Le comunicazioni del Consumatore devono essere effettuate presso la sede sociale di Intesa Sanpaolo Personal
Finance S.p.A. in Bologna, Via Indipendenza, 2 .
9.2. Le comunicazioni di Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. al Consumatore verranno effettuate all’indirizzo
indicato in questo contratto o all’ultimo indirizzo fatto conoscere successivamente dal Consumatore a Intesa Sanpaolo
Personal Finance S.p.A. per iscritto.
9.3. Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. fornisce periodicamente al Consumatore - ed almeno una volta all'anno
- una comunicazione completa e chiara in merito allo svolgimento del rapporto e riportante ogni informazione rilevante
a questo fine, nonché tutte le movimentazioni, anche mediante voci sintetiche di costo.
Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. provvederà ad inviare le comunicazioni periodiche in modalità cartacea ai
costi indicati in contratto. Resta ferma la possibilità per il Consumatore di modificare, in qualsiasi momento, detta
modalità optando per quella elettronica - gratuita - , inviando una richiesta scritta a Intesa Sanpaolo Personal Finance
S.p.A. - Servizi Incassi e Postvendita - Via Indipendenza, 2 - 40121 Bologna o mediante fax al nr. 051/7450450.
Art. 10 - Foro del consumatore
10.1. Per ogni controversia che dovesse sorgere tra il Consumatore e Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. in
relazione a questo contratto, è competente il Foro di residenza o domicilio eletto del Consumatore.
Art. 11 – Reclami e procedure di risoluzione stragiudiziale delle controversie
11.1 Il Consumatore può presentare un reclamo ad Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. secondo le seguenti
modalità tra di loro alternative:
• con lettera indirizzata per posta ordinaria ad Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. – Ufficio Gestione
Reclami, Via Indipendenza 2, 40121 Bologna;
• mediante telefax al n. 051/7450468;
• posta elettronica all’indirizzo: gestionereclami@intesasanpaolopersonalfinance.com.
11.2 Se il Consumatore non è soddisfatto della risposta ricevuta o non ha ricevuto risposta entro 30 giorni, prima di
ricorrere al Giudice può rivolgersi all’Arbitro Bancario Finanziario (ABF); per sapere come rivolgersi all’Arbitro e
l’ambito della sua competenza si può consultare il sito www.arbitrobancariofinanziario.it, chiedere presso le Filiali della
Banca d’Italia, oppure rivolgersi ad Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. o consultare il sito
www.intesasanpaolopersonalfinance.com.
11.3 Il Consumatore ed Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A., per l’esperimento del procedimento di mediazione
nei termini previsti dalla normativa vigente, possono ricorrere:
• al Conciliatore Bancario Finanziario – Associazione per la soluzione delle controversie bancarie, finanziarie e
societarie – ADR; il Regolamento del Conciliatore Bancario Finanziario può essere consultato sul sito
www.conciliatorebancario.it o Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.;
• oppure a un altro organismo iscritto nell'apposito registro tenuto dal Ministero della Giustizia e specializzato in
materia bancaria e finanziaria.
Art. 12 – Portabilità
12.1. Nel caso in cui, per rimborsare il Prestito, ottenga un nuovo finanziamento da un'altra banca/intermediario, il
Consumatore non deve sostenere neanche indirettamente alcun costo (ad esempio commissioni, spese, oneri o
penali). Il nuovo contratto mantiene i diritti e le garanzie del vecchio.
Art. 13 – Tabella di ammortamento
13.1. Il Consumatore ha diritto di richiedere in qualsiasi momento e senza spese la tabella di ammortamento di questo
contratto.
Art. 14 – Controlli di Banca d'Italia

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14.1. Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. e la Banca per l'attività svolta in base al presente contratto, sono
soggette ai controlli esercitati dalla Banca d'Italia, con sede in via Nazionale n. 91 – 00184 Roma.

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D. DICHIARAZIONI CONCLUSIVE E FIRME

Il Consumatore

- prende atto che il presente contratto è regolato dalle Condizioni Economiche e dalle Norme Contrattuali sopra
riportate.

Crema, 12/01/2015 Firma del Consumatore __________________________

Si approvano specificamente ai sensi delle vigenti disposizioni (art. 1341 Cod. Civ., T.U.B e relative disposizioni di
attuazione) le clausole di cui agli articoli in appresso indicati, nonché per quanto attiene gli articoli 4 e 5 anche per
specifica approvazione ai sensi della Delibera CICR del 9/2/2000, e successive modifiche e integrazioni:

- art.1.4 (mandato di pagamento ad estinguere altri prestiti);


- art. 2.5 (rimborso del Prestito – addebito rata impagata);
- art. 4 (clausola risolutiva, decadenza dal beneficio del termine. Obbligo di restituzione con preavviso di 15 giorni e
interessi di mora);
- art. 5 (interessi di mora).
- art. 6.5 (diritto di recesso. Mancata restituzione degli importi dovuti. Interessi di mora. Spese legali)

Crema , 12/01/2015 Firma del Consumatore __________________________

Il Consumatore, dichiara di ricevere un esemplare del presente contratto, composto complessivamente di n. 11 fogli
uniti, nella copia consegnata al Consumatore medesimo, da una fascetta olografica.

Crema , 12/01/2015 Firma del Consumatore __________________________

INTESA SANPAOLO PERSONAL FINANCE S.p.A.


Il Direttore Generale
Marco Cesareo

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E. PIANO DI AMMORTAMENTO

N° RICHIESTA INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI 07557/2015/00033


N° PRESTITO: 000002338845
INTESTAZIONE: GIOVANNI FALCETTA
TASSO ANNUO NOMINALE*: FISSO DEL 9,95%
IMPORTO TOTALE DEL CREDITO: EURO 4.929,68
NUMERO RATE: 72
CONDIZIONI DI PAGAMENTO: ADDEBITO DIRETTO
IMPOSTA DI BOLLO*: EURO 16,00 TRATTENUTA IN SEDE DI EROGAZIONE
SPESE INCASSO RATA*: EURO 0,00
COSTO UNITARIO PER LE COMUNICAZIONI DI LEGGE*: EURO 0,80
IMPOSTA DI BOLLO*: EURO 2,00 ADDEBITATA AD OGNI INVIO DELLE COMUNICAZIONI PREVISTE DALLA
LEGGE
INDENNIZZO DI RIMBORSO ANTICIPATO**:
• ALL'1% DEL CAPITALE ANTICIPATAMENTE RESTITUITO SE LA DURATA RESIDUA DEL PRESTITO È
SUPERIORE AD UN ANNO,
• ALLO 0,50% DEL CAPITALE ANTICIPATAMENTE RESTITUITO SE LA DURATA RESIDUA DEL PRESTITO È
PARI O INFERIORE AD UN ANNO.
• ESENTE SE L'IMPORTO RIMBORSATO IN ANTICIPO CORRISPONDE ALL'INTERO DEBITO RESIDUO ED È
PARI O INFERIORE A 10.000 EURO.
• ESENTE SE TASSO VARIABILE O PER I PRODOTTI/CONVENZIONI CHE NON LO PREVEDONO
INTERESSI GIORNALIERI DA VERSARE IN CASO DI RECESSO: ESENTE
PREMI ASSICURATIVI**: EURO 432,30
SCADENZA QUOTA CAPITALE QUOTA INTERESSI IMPORTO RATA CAPITALE RESIDUO
01/03/2015 55,46 45,04 130,11 5.376,84
01/04/2015 55,92 44,58 100,50 5.320,92
01/05/2015 56,38 44,12 100,50 5.264,54
01/06/2015 56,85 43,65 100,50 5.207,69
01/07/2015 57,32 43,18 100,50 5.150,37
01/08/2015 57,80 42,70 100,50 5.092,57
01/09/2015 58,28 42,22 100,50 5.034,29
01/10/2015 58,76 41,74 100,50 4.975,53
01/11/2015 59,25 41,25 100,50 4.916,28
01/12/2015 59,74 40,76 100,50 4.856,54
01/01/2016 60,23 40,27 100,50 4.796,31
01/02/2016 60,73 39,77 100,50 4.735,58
01/03/2016 61,24 39,26 100,50 4.674,34
01/04/2016 61,74 38,76 100,50 4.612,60
01/05/2016 62,26 38,24 100,50 4.550,34
01/06/2016 62,77 37,73 100,50 4.487,57
01/07/2016 63,29 37,21 100,50 4.424,28
01/08/2016 63,82 36,68 100,50 4.360,46
01/09/2016 64,35 36,15 100,50 4.296,11
01/10/2016 64,88 35,62 100,50 4.231,23
01/11/2016 65,42 35,08 100,50 4.165,81
01/12/2016 65,96 34,54 100,50 4.099,85
01/01/2017 66,51 33,99 100,50 4.033,34
01/02/2017 67,06 33,44 100,50 3.966,28
01/03/2017 67,61 32,89 100,50 3.898,67
01/04/2017 68,17 32,33 100,50 3.830,50
01/05/2017 68,74 31,76 100,50 3.761,76
01/06/2017 69,31 31,19 100,50 3.692,45
01/07/2017 69,88 30,62 100,50 3.622,57
01/08/2017 70,46 30,04 100,50 3.552,11
01/09/2017 71,05 29,45 100,50 3.481,06
01/10/2017 71,64 28,86 100,50 3.409,42
01/11/2017 72,23 28,27 100,50 3.337,19
01/12/2017 72,83 27,67 100,50 3.264,36
01/01/2018 73,43 27,07 100,50 3.190,93
01/02/2018 74,04 26,46 100,50 3.116,89
01/03/2018 74,66 25,84 100,50 3.042,23
01/04/2018 75,28 25,22 100,50 2.966,95
01/05/2018 75,90 24,60 100,50 2.891,05
01/06/2018 76,53 23,97 100,50 2.814,52
01/07/2018 77,16 23,34 100,50 2.737,36
01/08/2018 77,80 22,70 100,50 2.659,56
01/09/2018 78,45 22,05 100,50 2.581,11
01/10/2018 79,10 21,40 100,50 2.502,01
01/11/2018 79,75 20,75 100,50 2.422,26
01/12/2018 80,42 20,08 100,50 2.341,84
01/01/2019 81,08 19,42 100,50 2.260,76
01/02/2019 81,76 18,74 100,50 2.179,00
01/03/2019 82,43 18,07 100,50 2.096,57
01/04/2019 83,12 17,38 100,50 2.013,45
Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.
01/05/2019 83,81 16,69 100,50 1.929,64
01/06/2019 84,50 16,00 100,50 1.845,14
01/07/2019 85,20 15,30 100,50 1.759,94
01/08/2019 85,91 14,59 100,50 1.674,03
01/09/2019 86,62 13,88 100,50 1.587,41
01/10/2019 87,34 13,16 100,50 1.500,07
01/11/2019 88,06 12,44 100,50 1.412,01
01/12/2019 88,79 11,71 100,50 1.323,22
01/01/2020 89,53 10,97 100,50 1.233,69
01/02/2020 90,27 10,23 100,50 1.143,42
01/03/2020 91,02 9,48 100,50 1.052,40
01/04/2020 91,77 8,73 100,50 960,63
01/05/2020 92,54 7,96 100,50 868,09
01/06/2020 93,30 7,20 100,50 774,79
01/07/2020 94,08 6,42 100,50 680,71
01/08/2020 94,86 5,64 100,50 585,85
01/09/2020 95,64 4,86 100,50 490,21
01/10/2020 96,44 4,06 100,50 393,77
01/11/2020 97,24 3,26 100,50 296,53
01/12/2020 98,04 2,46 100,50 198,49
01/01/2021 98,85 1,65 100,50 99,64
01/02/2021 99,64 0,86 100,50 0,00

Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A.


MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE COLLETTIVE
PROTEGGIPRESTITO - TARIFFA 55DA-D

Adesione n. 60931224711

Le polizze collettive n. 300500033 e n. 104/05/313 di cui all’intestazione del modulo di adesione rispettivamente
stipulate da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ed Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito le "Compagnie") con –
Intesa Sanpaolo S.p.A. – (di seguito "intermediario") accedono al contratto di finanziamento n. 000002338845
stipulato dall’Aderente (di seguito "Assicurato") con Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (di seguito ente
finanziatore), sono finalizzate a fornire le seguenti coperture assicurative:
- Decesso, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. );
- Invalidità Totale Permanente da Infortunio o Malattia non inferiore al 60%, (copertura prestata da Intesa
Sanpaolo Assicura S.p.A. );
- Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura
S.p.A. );
- Disoccupazione, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. );
- Ricovero Ospedaliero, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ).

L'Assicurato, sottoscrivendo le presenti polizze collettive, acquista le coperture assicurative sopra descritte.

Il sottoscritto/La sottoscritta Assicurato:


Cognome: FALCETTA Nome: GIOVANNI
Luogo di nascita: CASTELVETRANO
Data di nascita: 14/07/1946 Sesso: M Codice fiscale: FLCGNN46L14C286X
Indirizzo - recapito: VIA RAMPAZZINI 5/B
Località: CREMA CAP: 26013 Provincia: CR
Professione: PENSIONATO
Intestatario/a del contratto di finanziamento n.: 000002338845
Data fine preammortamento finanziamento: 31/01/2015 TAN originario del finanziamento: 9,95

DATI RELATIVI ALLE COPERTURE ASSICURATIVE

• La polizza decorre dalle ore 24.00 del 12/01/2015 (giorno di erogazione del finanziamento) ai sensi dell’art. 3
"Decorrenza e durata delle coperture" delle sotto citate Condizioni di Assicurazione.
• La polizza scade alle ore 24.00 del giorno di scadenza dell’ultima rata del piano di ammortamento orginario del
finanziamento (comunque, in caso di esercizio dell’opzione "posticipo rate", non oltre le ore 24.00 del 01/07/2021
) ovvero alle ore 24.00 del giorno in cui si verifichi uno degli eventi indicati all'art. 3 "Decorrenza e durata delle
coperture" delle Condizioni di Assicurazione di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014.
• Le coperture per Inabilità Temporanea Totale, Disoccupazione e Ricovero Ospedaliero scadono al termine del
decimo anno dalla data di decorrenza indicata sul presente modulo di adesione se la durata delle coperture
assicurative è superiore a 10 anni.
• Il capitale richiesto oggetto di assicurazione è pari a: euro 5.000,00
• Il premio unico finanziato è pari a: euro 432,30
• Il capitale assicurato iniziale (capitale richiesto oggetto di assicurazione maggiorato dell’importo del premio unico
finanziato) così come definito dall’art. 1 "Oggetto delle coperture assicurative" delle sopra citate Condizioni di
Assicurazione è pari a: euro 5.432,30
In riferimento alla durata e al capitale assicurato richiesti per l’adesione alle Polizze collettive è previsto il versamento
del seguente premio unico così composto:
- per la copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. : euro 300,85
- per le coperture prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. : euro 131,45 (di cui imposte euro 3,21 )
- per un ammontare lordo totale da versare di euro 432,30 di cui euro 324,51 per eventuale detrazione in sede di
dichiarazione dei redditi (si veda Testo Unico delle Imposte sui Redditi).
Nell’importo del premio unico sono inclusi i seguenti costi a carico dell’Assicurato: euro 195,76 di cui provvigioni
percepite dall’intermediario pari a euro 163,05

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per il Cliente Pagina 1 di 5


In caso di estinzione della polizza conseguente all’estinzione anticipata totale o al trasferimento del contratto
di finanziamento, in caso di riduzione delle prestazioni in seguito a estinzione anticipata parziale del relativo
contratto di finanziamento e nei casi di sinistro nei quali le Compagnie accertino che l’Assicurato non aveva
le condizioni di assicurabilità, ciascuna Compagnia provvederà a restituire la parte di premio relativa al
periodo per il quale il rischio è cessato. In tali casi ciascuna Compagnia applicherà una spesa amministrativa
pari a 10,00 euro.

DICHIARAZIONI DI BUONO STATO DI SALUTE

Ai fini della validità delle presenti coperture assicurative, l’Assicurato, in riferimento all’età anagrafica compresa tra i
18 anni compiuti e i 69 anni compiuti, dichiara di essere in buono stato di salute e in particolare:
• di non essere mai stato affetto da etilismo cronico;
• non essersi mai sottoposto a chemioterapia antineoplastica;
• di non essersi mai sottoposto a radioterapia;
• di non essersi mai sottoposto ad interventi chirurgici per patologie cardiache, vascolari, pleuropolmonari o
cerebrali;
• di non avere mai sofferto di malattie gravi o significative di cui al successivo elenco.

Ai fini delle presenti polizze, ai sensi di quanto indicato dall'art. 22 "Dichiarazioni dell’Assicurato" delle Condizioni di
Assicurazione delle polizze di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014): per malattie gravi e significative si intendono:
• MALATTIE DEL CUORE E DEI VASI: Cardiopatia ischemica, Infarto del miocardio, Aritmia cardiaca in
trattamento farmacologico da almeno 1 anno o con necessità di ricovero ospedaliero negli ultimi 5 anni o con
storia di complicanze tromboemboliche, Miocardiopatie primitive e/o secondarie, Cuore polmonare cronico,
Tetralogia di Fallot, Pericardite cronica, Valvulopatia cardiaca complicata da ipertrofia cardiaca o ipertensione
polmonare o complicanze tromboemboliche o Epato/splenomegalia (aumento di dimensioni di fegato o milza) o
indicazione al trattamento chirurgico, Coronaropatia già sottoposta o con indicazione a trattamento invasivo
(angioplastica coronarica; by-pass chirurgico), Ipertensione arteriosa con secondaria ipertrofia cardiaca o
complicanze renali (nefropatia) o complicanze oculari (retinopatia) o complicanze vascolari sistemiche,
Vasculopatia aortoiliaca con indicazione all’intervento chirurgico o segni di ischemia periferica o storia di
complicanze tromboemboliche, Aneurismi o malformazioni dell’aorta, Varici esofagee.
• MALATTIE DEI POLMONI: Broncopneumopatia ostruttiva (BPCO) in trattamento o che abbia richiesto un
ricovero ospedaliero o con secondarie complicanze cardiache, Enfisema polmonare in trattamento o che abbia
richiesto un ricovero ospedaliero o con secondarie complicanze cardiache, Altre patologie respiratorie con
secondarie complicanze cardiache o con necessità (anche non continuativa) di ossigenoterapia, Silicosi,
Asbestosi, Fibrosi polmonare interstiziale diffusa.
• MALATTIE DEL SANGUE: Anemia aplastica, granulocitosi, emoglobinopatie, talassemie (con l'eccezione delle
forme silenti e della talassemia minor), emofilia, policitemie, gammapatie, trombofilie, drepanocitosi, altre
malattie del sangue con indicazione all'asportazione della milza o necessità di periodiche trasfusioni (di sangue
o di derivati ematici), altre malattie del sangue che abbiano richiesto un ricovero ospedaliero.
• MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO: Vasculopatia cerebrale con almeno un episodio di ischemia cerebrale
(anche transitoria), Aneurismi o malformazioni vascolari cerebrali, Ictus cerebrale, Emorragia intracranica di
natura non traumatica, Morbo di Alzheimer, Morbo di Parkinson, Malattia del motoneurone, Sclerosi multipla o
altre malattie demielinizzanti.
• MALATTIE DELLO STOMACO, DELL'INTESTINO E DEL FEGATO: Cirrosi epatica o forme di colangite
sclerosante, Epatite cronica, Anoressia nervosa, Rettocolite ulcerosa, malattia di Chron od altre malattie
infiammatorie croniche dell'intestino.
• MALATTIE DEI RENI: Insufficienza renale cronica.
• MALATTIE TUMORALI: neoplasie maligne di qualsiasi tipo.
• ALTRE MALATTIE: Miastenia grave, Diabete di tipo I o II in trattamento insulinico o con complicanze
cardiocircolatorie (angiopatia diabetica) o renali (nefropatia diabetica) o oculari (retinopatia diabetica) o
neurologiche (neuropatia diabetica), Sieropositività per il virus dell'HIV, Connettiviti (collagenosi) e vasculiti con
interessamento cardiaco o polmonare, Lupus Eritematoso Sistemico od altre malattie autoimmunitarie con
interessamento cardiaco o polmonare, Sarcoidosi con interessamento cardiaco o polmonare, Amiloidosi con
interessamento cardiaco, Malattie genetiche con coinvolgimento neurologico o cardiaco o vascolare o renale o
respiratorio o gastrointestinale o scheletrico (ossa o muscoli), Obesità con indicazione al trattamento chirurgico o

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per il Cliente Pagina 2 di 5


con complicanze cardiovascolari o respiratorie, Dislipidemie resistenti alla terapia farmacologica.

Avvertenze:
• le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato per la conclusione del contratto
possono compromettere il diritto alla prestazione;
• prima della sottoscrizione della "Dichiarazione di buono stato di salute" l’Assicurato deve verificare
l’esattezza delle dichiarazioni ivi riportate;
• l’Assicurato può chiedere, con costi a proprio carico, di essere sottoposto a visita medica, presso una
struttura medica dallo stesso prescelta, per certificare l’effettivo stato di salute;
• al verificarsi di quanto precisato all'art. 13 "Cumulo" delle sopra citate Condizioni di Assicurazione, le
Compagnie si riservano, entro 60 giorni dalla sottoscrizione del Modulo di Adesione, di restituire
all'Assicurato il premio versato, al netto delle imposte, estinguendo le coperture assicurative fino a quel
momento operanti.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

DICHIARAZIONE DI ADESIONE

Con l’apposizione della firma in calce l’Assicurato dichiara di acconsentire esplicitamente, ai sensi e per gli effetti di
cui all’art. 1919 c.c., alla conclusione del presente contratto di assicurazione e di aderire alle polizze collettive sopra
indicate.
L’Assicurato dichiara che la sua attività lavorativa non rientra tra quelle di seguito elencate: acrobata trapezista, artista
controfigura, aviazione civile (membro equipaggio traffico regolare, pilota elicottero privato, pilota traffico aereo
regolare), chimico o fisico nel campo dell’energia nucleare o della fabbricazione degli esplosivi, collaudatore di auto o
motoveicoli dipendente di case automobilistiche e/o motociclistiche, guida alpina, addetto alle Forze armate (artificieri,
imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti di mezzi aerei, unità speciali), operaio a contatto con materiale esplosivo
o venefico, operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare, operaio di cementifici, operaio di impianti di energia
nucleare, sommozzatore o palombaro, speleologo, titolare o dipendente con lavoro manuale (in cava con uso di
esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collocati in gallerie, pozzi e simili o che
utilizzino esplodenti, in miniera).
L’Assicurato dichiara di aver letto attentamente, compreso e di accettare in ogni loro parte le sopra citate Condizioni di
Assicurazione.
L’Assicurato dichiara di aver preso atto che, per le coperture prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. gli
indennizzi saranno riconosciuti all'Assicurato tramite accredito sul C/C Iban n° IT21T0306956841000011427166
(conto di addebito del finanziamento).
L’Assicurato designa come beneficiario della copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.
Eredi Testamentari, o in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato
Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. o disposte
per testamento; a pena inefficacia della designazione, la dichiarazione dell’Assicurato deve inequivocabilmente fare
specifica menzione della presente polizza ai fini dell'attribuzione, della revoca o della modifica del beneficio disposto a
favore del "terzo".

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato relative a circostanze che influiscono
sulla valutazione del rischio da parte delle Compagnie possono comportare la perdita totale o parziale del
diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione della copertura assicurativa anche ai sensi degli artt. 1892,
1893 e 1894 del Codice Civile.
In particolare, le Compagnie non procederanno al pagamento dell’indennizzo per i sinistri causati da
invalidità, malformazioni, stati patologici, lesioni dell’Assicurato, nonché conseguenze dirette o indirette da
essi derivanti, preesistenti e diagnosticati all’Assicurato prima della decorrenza delle coperture stesse, fermo
restando quanto previsto dalle sopra citate Condizioni di Assicurazione.

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Firma dell'Assicurato ...............................................................................

PAGAMENTO DEL PREMIO

L’assicurato prende atto che le Compagnie hanno conferito all’ente finanziatore apposito mandato all’incasso. L’unica
modalità di pagamento del premio prevista è il pagamento in un’unica soluzione al momento della sottoscrizione del
presente modulo di adesione.
Il premio è sempre finanziato, cioè aggiunto all’importo preso a prestito. L’Assicurato autorizza sin da ora l’ente
finanziatore a trattenere il premio assicurativo, che verrà pagato dallo stesso alle Compagnie in soluzione unica,
dall’ammontare totale lordo del finanziamento erogato, prendendo atto che questo varrà come pagamento dei premi
unici a favore delle Compagnie. L’estratto conto bancario costituisce quietanza di pagamento.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

DICHIARAZIONE DI RICEZIONE DEL FASCICOLO INFORMATIVO

L'Assicurato dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione le Note Informative, le Condizioni di
Assicurazione, il Glossario, il fac-simile del Modulo di Adesione e l’Informativa sul trattamento dei dati
personali rilasciata ai sensi del’art. 13 del D.lgs 196/2003, relativi alla polizza denominata " PROTEGGIPRESTITO
" di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

L'Assicurato dichiara inoltre di approvare espressamente anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del C.C. i
seguenti articoli delle sopra citate Condizioni di Assicurazione: l’art. 1 "Oggetto delle Coperture assicurative",
l’art. 4 "Pagamento dei premi", l’art. 5 "Cause di annullamento del contratto, altri eventi relativi al finanziamento
sottostante", l’art. 7 "Modifica della posizione lavorativa", l’art. 8 "Oneri in caso di sinistro", l’art. 12 "Dichiarazioni
relative alle circostanze del rischio", l’art. 13 "Cumulo", l’art. 20 "Procedimento di mediazione, foro competente e
controversie", l’art. 21 "Delimitazione delle Assicurazioni - Esclusioni", l’art. 22 "Dichiarazioni dell’Assicurato", l'art. 23
"Beneficiari delle coperture assicurative", l’art. 25 "Prestazione per il caso di morte", l’art. 26 "Esclusioni per il caso di
morte", l’art. 28 "Oggetto della copertura per invalidità totale permanente da infortunio o malattia", l’art. 30 "Esclusioni
per il caso di invalidità totale permanente da infortunio o malattia", l’art. 31 "Oggetto della copertura per inabilità
temporanea totale da infortunio o malattia", l’art. 33 "Esclusioni per il caso di inabilità temporanea totale da infortunio o
malattia", l’art. 35 "Oggetto della copertura per disoccupazione" l’art. 37 "Esclusioni per il caso di disoccupazione",
l’art. 39 "Oggetto della copertura per ricovero ospedaliero", l’art. 41 "Esclusioni per il caso di ricovero ospedaliero",
l’art. 43 "Documentazione richiesta in caso di sinistro".

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Emesso a Crema il 12/01/2015

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DEL COLLOCAMENTO

Cognome e nome ____________________________________________ Matricola ___________________________


Ai sensi della normativa antiriciclaggio si attesta la regolarità e l’autenticità di tutte le sottoscrizioni nonché di aver
provveduto alla preventiva identificazione personale dei soggetti firmatari.

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per il Cliente Pagina 4 di 5


Firma del soggetto incaricato del collocamento ...............................................................................

INFORMATIVA SUL DIRITTO DI RECESSO DELL’ASSICURATO

L’Assicurato, ha facoltà di recedere da entrambe le polizze collettive mediante lettera raccomandata, con avviso di
ricevimento, indirizzata - c/o Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Ufficio Operations CPI - Viale Stelvio 55/57 – 20159 -
Milano, da inviarsi entro 60 giorni dalla conclusione del contratto.
A partire dalla prima ricorrenza annuale l’Assicurato, inoltre, ha facoltà di recedere, senza oneri, dalle sole coperture
assicurative prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. . Il recesso deve essere esercitato mediante lettera
raccomandata, con avviso di ricevimento, indirizzata ad Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Ufficio Operations CPI -
Viale Stelvio 55/57 – 20159 - Milano, da inviarsi con preavviso di almeno 60 giorni antecedenti ciascuna ricorrenza
annuale di polizza.
In tal caso rimane efficace sino all'originaria scadenza la sola polizza stipulata con Intesa Sanpaolo Vita
S.p.A.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Letta l’informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. e Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A. ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e riportata nella Documentazione contrattuale di riferimento
(Mod. 185904 Ed. 06/2014), di seguito denominata l’"Informativa") esprimo, apponendo la mia firma il consenso:
• al trattamento dei miei dati personali sensibili;
• alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili, e al loro successivo trattamento da parte delle
categorie di soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell’ Informativa quali, ad esempio, società del Gruppo Intesa
Sanpaolo e soggetti esterni al menzionato Gruppo (come archiviatori, riassicuratori ed altri intermediari);
• al trasferimento all’estero dei miei dati, anche sensibili, come indicato al punto 5, lett. a) dell’Informativa (Paesi
UE e Paesi extra UE);
per le finalità assicurative – contrattuali e obblighi di legge indicate al punto 2, lett. a) e b) dell’Informativa.
Le ricordiamo che senza tale consenso non è possibile concludere o dare esecuzione al rapporto contrattuale.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Inoltre, barrando l’opzione sottostante e apponendo la mia firma in calce, con riferimento a quanto indicato nel punto 2
"Finalità del trattamento dei dati" – lett. c) dell’Informativa (Attività Promo-Commerciali)

Presto il consenso |_| Nego il consenso |_|

al trattamento dei miei dati personali (non sensibili), da parte di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., Intesa Sanpaolo Assicura
S.p.A. e delle altre società del Gruppo Intesa Sanpaolo a cui i miei dati personali possono essere stati ceduti, per lo
svolgimento –in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati – di attività funzionali alla
promozione, alla erogazione e/o alla vendita di prodotti e servizi di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A., di società del Gruppo Intesa Sanpaolo o di società terze e, sempre con riferimento ai medesimi
prodotti e servizi, per effettuare indagini di mercato, di customer satisfaction e dei bisogni della clientela, o per offrire
prodotti e servizi individuati in base al profilo personale; nonchè al successivo utilizzo dei miei dati personali da parte
dei soggetti indicati al punto 5 lett. b) dell’Informativa per lo svolgimento delle medesime Attività Promo-Commerciali.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per il Cliente Pagina 5 di 5


MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE COLLETTIVE
PROTEGGIPRESTITO - TARIFFA 55DA-D

Adesione n. 60931224711

Le polizze collettive n. 300500033 e n. 104/05/313 di cui all’intestazione del modulo di adesione rispettivamente
stipulate da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ed Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito le "Compagnie") con –
Intesa Sanpaolo S.p.A. – (di seguito "intermediario") accedono al contratto di finanziamento n. 000002338845
stipulato dall’Aderente (di seguito "Assicurato") con Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (di seguito ente
finanziatore), sono finalizzate a fornire le seguenti coperture assicurative:
- Decesso, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. );
- Invalidità Totale Permanente da Infortunio o Malattia non inferiore al 60%, (copertura prestata da Intesa
Sanpaolo Assicura S.p.A. );
- Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura
S.p.A. );
- Disoccupazione, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. );
- Ricovero Ospedaliero, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ).

L'Assicurato, sottoscrivendo le presenti polizze collettive, acquista le coperture assicurative sopra descritte.

Il sottoscritto/La sottoscritta Assicurato:


Cognome: FALCETTA Nome: GIOVANNI
Luogo di nascita: CASTELVETRANO
Data di nascita: 14/07/1946 Sesso: M Codice fiscale: FLCGNN46L14C286X
Indirizzo - recapito: VIA RAMPAZZINI 5/B
Località: CREMA CAP: 26013 Provincia: CR
Professione: PENSIONATO
Intestatario/a del contratto di finanziamento n.: 000002338845
Data fine preammortamento finanziamento: 31/01/2015 TAN originario del finanziamento: 9,95

DATI RELATIVI ALLE COPERTURE ASSICURATIVE

• La polizza decorre dalle ore 24.00 del 12/01/2015 (giorno di erogazione del finanziamento) ai sensi dell’art. 3
"Decorrenza e durata delle coperture" delle sotto citate Condizioni di Assicurazione.
• La polizza scade alle ore 24.00 del giorno di scadenza dell’ultima rata del piano di ammortamento orginario del
finanziamento (comunque, in caso di esercizio dell’opzione "posticipo rate", non oltre le ore 24.00 del 01/07/2021
) ovvero alle ore 24.00 del giorno in cui si verifichi uno degli eventi indicati all'art. 3 "Decorrenza e durata delle
coperture" delle Condizioni di Assicurazione di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014.
• Le coperture per Inabilità Temporanea Totale, Disoccupazione e Ricovero Ospedaliero scadono al termine del
decimo anno dalla data di decorrenza indicata sul presente modulo di adesione se la durata delle coperture
assicurative è superiore a 10 anni.
• Il capitale richiesto oggetto di assicurazione è pari a: euro 5.000,00
• Il premio unico finanziato è pari a: euro 432,30
• Il capitale assicurato iniziale (capitale richiesto oggetto di assicurazione maggiorato dell’importo del premio unico
finanziato) così come definito dall’art. 1 "Oggetto delle coperture assicurative" delle sopra citate Condizioni di
Assicurazione è pari a: euro 5.432,30
In riferimento alla durata e al capitale assicurato richiesti per l’adesione alle Polizze collettive è previsto il versamento
del seguente premio unico così composto:
- per la copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. : euro 300,85
- per le coperture prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. : euro 131,45 (di cui imposte euro 3,21 )
- per un ammontare lordo totale da versare di euro 432,30 di cui euro 324,51 per eventuale detrazione in sede di
dichiarazione dei redditi (si veda Testo Unico delle Imposte sui Redditi).
Nell’importo del premio unico sono inclusi i seguenti costi a carico dell’Assicurato: euro 195,76 di cui provvigioni
percepite dall’intermediario pari a euro 163,05

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. Pagina 1 di 5
In caso di estinzione della polizza conseguente all’estinzione anticipata totale o al trasferimento del contratto
di finanziamento, in caso di riduzione delle prestazioni in seguito a estinzione anticipata parziale del relativo
contratto di finanziamento e nei casi di sinistro nei quali le Compagnie accertino che l’Assicurato non aveva
le condizioni di assicurabilità, ciascuna Compagnia provvederà a restituire la parte di premio relativa al
periodo per il quale il rischio è cessato. In tali casi ciascuna Compagnia applicherà una spesa amministrativa
pari a 10,00 euro.

DICHIARAZIONI DI BUONO STATO DI SALUTE

Ai fini della validità delle presenti coperture assicurative, l’Assicurato, in riferimento all’età anagrafica compresa tra i
18 anni compiuti e i 69 anni compiuti, dichiara di essere in buono stato di salute.

Avvertenze:
• le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato per la conclusione del contratto
possono compromettere il diritto alla prestazione;
• prima della sottoscrizione della "Dichiarazione di buono stato di salute" l’Assicurato deve verificare
l’esattezza delle dichiarazioni ivi riportate;
• l’Assicurato può chiedere, con costi a proprio carico, di essere sottoposto a visita medica, presso una
struttura medica dallo stesso prescelta, per certificare l’effettivo stato di salute;
• al verificarsi di quanto precisato all'art. 13 "Cumulo" delle sopra citate Condizioni di Assicurazione, le
Compagnie si riservano, entro 60 giorni dalla sottoscrizione del Modulo di Adesione, di restituire
all'Assicurato il premio versato, al netto delle imposte, estinguendo le coperture assicurative fino a quel
momento operanti.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

DICHIARAZIONE DI ADESIONE

Con l’apposizione della firma in calce l’Assicurato dichiara di acconsentire esplicitamente, ai sensi e per gli effetti di
cui all’art. 1919 c.c., alla conclusione del presente contratto di assicurazione e di aderire alle polizze collettive sopra
indicate.
L’Assicurato dichiara che la sua attività lavorativa non rientra tra quelle di seguito elencate: acrobata trapezista, artista
controfigura, aviazione civile (membro equipaggio traffico regolare, pilota elicottero privato, pilota traffico aereo
regolare), chimico o fisico nel campo dell’energia nucleare o della fabbricazione degli esplosivi, collaudatore di auto o
motoveicoli dipendente di case automobilistiche e/o motociclistiche, guida alpina, addetto alle Forze armate (artificieri,
imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti di mezzi aerei, unità speciali), operaio a contatto con materiale esplosivo
o venefico, operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare, operaio di cementifici, operaio di impianti di energia
nucleare, sommozzatore o palombaro, speleologo, titolare o dipendente con lavoro manuale (in cava con uso di
esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collocati in gallerie, pozzi e simili o che
utilizzino esplodenti, in miniera).
L’Assicurato dichiara di aver letto attentamente, compreso e di accettare in ogni loro parte le sopra citate Condizioni di
Assicurazione.
L’Assicurato dichiara di aver preso atto che, per le coperture prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. gli
indennizzi saranno riconosciuti all'Assicurato tramite accredito sul C/C Iban n° IT21T0306956841000011427166
(conto di addebito del finanziamento).
L’Assicurato designa come beneficiario della copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.
Eredi Testamentari, o in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato
Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. o disposte
per testamento; a pena inefficacia della designazione, la dichiarazione dell’Assicurato deve inequivocabilmente fare
specifica menzione della presente polizza ai fini dell'attribuzione, della revoca o della modifica del beneficio disposto a
favore del "terzo".

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. Pagina 2 di 5
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato relative a circostanze che influiscono
sulla valutazione del rischio da parte delle Compagnie possono comportare la perdita totale o parziale del
diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione della copertura assicurativa anche ai sensi degli artt. 1892,
1893 e 1894 del Codice Civile.
In particolare, le Compagnie non procederanno al pagamento dell’indennizzo per i sinistri causati da
invalidità, malformazioni, stati patologici, lesioni dell’Assicurato, nonché conseguenze dirette o indirette da
essi derivanti, preesistenti e diagnosticati all’Assicurato prima della decorrenza delle coperture stesse, fermo
restando quanto previsto dalle sopra citate Condizioni di Assicurazione.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

PAGAMENTO DEL PREMIO

L’assicurato prende atto che le Compagnie hanno conferito all’ente finanziatore apposito mandato all’incasso. L’unica
modalità di pagamento del premio prevista è il pagamento in un’unica soluzione al momento della sottoscrizione del
presente modulo di adesione.
Il premio è sempre finanziato, cioè aggiunto all’importo preso a prestito. L’Assicurato autorizza sin da ora l’ente
finanziatore a trattenere il premio assicurativo, che verrà pagato dallo stesso alle Compagnie in soluzione unica,
dall’ammontare totale lordo del finanziamento erogato, prendendo atto che questo varrà come pagamento dei premi
unici a favore delle Compagnie. L’estratto conto bancario costituisce quietanza di pagamento.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

DICHIARAZIONE DI RICEZIONE DEL FASCICOLO INFORMATIVO

L'Assicurato dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione le Note Informative, le Condizioni di
Assicurazione, il Glossario, il fac-simile del Modulo di Adesione e l’Informativa sul trattamento dei dati
personali rilasciata ai sensi del’art. 13 del D.lgs 196/2003, relativi alla polizza denominata " PROTEGGIPRESTITO
" di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

L'Assicurato dichiara inoltre di approvare espressamente anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del C.C. i
seguenti articoli delle sopra citate Condizioni di Assicurazione: l’art. 1 "Oggetto delle Coperture assicurative",
l’art. 4 "Pagamento dei premi", l’art. 5 "Cause di annullamento del contratto, altri eventi relativi al finanziamento
sottostante", l’art. 7 "Modifica della posizione lavorativa", l’art. 8 "Oneri in caso di sinistro", l’art. 12 "Dichiarazioni
relative alle circostanze del rischio", l’art. 13 "Cumulo", l’art. 20 "Procedimento di mediazione, foro competente e
controversie", l’art. 21 "Delimitazione delle Assicurazioni - Esclusioni", l’art. 22 "Dichiarazioni dell’Assicurato", l'art. 23
"Beneficiari delle coperture assicurative", l’art. 25 "Prestazione per il caso di morte", l’art. 26 "Esclusioni per il caso di
morte", l’art. 28 "Oggetto della copertura per invalidità totale permanente da infortunio o malattia", l’art. 30 "Esclusioni
per il caso di invalidità totale permanente da infortunio o malattia", l’art. 31 "Oggetto della copertura per inabilità
temporanea totale da infortunio o malattia", l’art. 33 "Esclusioni per il caso di inabilità temporanea totale da infortunio o
malattia", l’art. 35 "Oggetto della copertura per disoccupazione" l’art. 37 "Esclusioni per il caso di disoccupazione",
l’art. 39 "Oggetto della copertura per ricovero ospedaliero", l’art. 41 "Esclusioni per il caso di ricovero ospedaliero",
l’art. 43 "Documentazione richiesta in caso di sinistro".

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. Pagina 3 di 5
Emesso a Crema il 12/01/2015

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DEL COLLOCAMENTO

Cognome e nome ____________________________________________ Matricola ___________________________


Ai sensi della normativa antiriciclaggio si attesta la regolarità e l’autenticità di tutte le sottoscrizioni nonché di aver
provveduto alla preventiva identificazione personale dei soggetti firmatari.

Firma del soggetto incaricato del collocamento ...............................................................................

INFORMATIVA SUL DIRITTO DI RECESSO DELL’ASSICURATO

L’Assicurato, ha facoltà di recedere da entrambe le polizze collettive mediante lettera raccomandata, con avviso di
ricevimento, indirizzata - c/o Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Ufficio Operations CPI - Viale Stelvio 55/57 – 20159 -
Milano, da inviarsi entro 60 giorni dalla conclusione del contratto.
A partire dalla prima ricorrenza annuale l’Assicurato, inoltre, ha facoltà di recedere, senza oneri, dalle sole coperture
assicurative prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. . Il recesso deve essere esercitato mediante lettera
raccomandata, con avviso di ricevimento, indirizzata ad Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Ufficio Operations CPI -
Viale Stelvio 55/57 – 20159 - Milano, da inviarsi con preavviso di almeno 60 giorni antecedenti ciascuna ricorrenza
annuale di polizza.
In tal caso rimane efficace sino all'originaria scadenza la sola polizza stipulata con Intesa Sanpaolo Vita
S.p.A.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Letta l’informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. e Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A. ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e riportata nella Documentazione contrattuale di riferimento
(Mod. 185904 Ed. 06/2014), di seguito denominata l’"Informativa") esprimo, apponendo la mia firma il consenso:
• al trattamento dei miei dati personali sensibili;
• alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili, e al loro successivo trattamento da parte delle
categorie di soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell’ Informativa quali, ad esempio, società del Gruppo Intesa
Sanpaolo e soggetti esterni al menzionato Gruppo (come archiviatori, riassicuratori ed altri intermediari);
• al trasferimento all’estero dei miei dati, anche sensibili, come indicato al punto 5, lett. a) dell’Informativa (Paesi
UE e Paesi extra UE);
per le finalità assicurative – contrattuali e obblighi di legge indicate al punto 2, lett. a) e b) dell’Informativa.
Le ricordiamo che senza tale consenso non è possibile concludere o dare esecuzione al rapporto contrattuale.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Inoltre, barrando l’opzione sottostante e apponendo la mia firma in calce, con riferimento a quanto indicato nel punto 2
"Finalità del trattamento dei dati" – lett. c) dell’Informativa (Attività Promo-Commerciali)

Presto il consenso |_| Nego il consenso |_|

al trattamento dei miei dati personali (non sensibili), da parte di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., Intesa Sanpaolo Assicura
S.p.A. e delle altre società del Gruppo Intesa Sanpaolo a cui i miei dati personali possono essere stati ceduti, per lo
svolgimento –in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati – di attività funzionali alla
promozione, alla erogazione e/o alla vendita di prodotti e servizi di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A., di società del Gruppo Intesa Sanpaolo o di società terze e, sempre con riferimento ai medesimi
prodotti e servizi, per effettuare indagini di mercato, di customer satisfaction e dei bisogni della clientela, o per offrire
prodotti e servizi individuati in base al profilo personale; nonchè al successivo utilizzo dei miei dati personali da parte

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. Pagina 4 di 5
dei soggetti indicati al punto 5 lett. b) dell’Informativa per lo svolgimento delle medesime Attività Promo-Commerciali.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. Pagina 5 di 5
MODULO DI ADESIONE ALLE POLIZZE COLLETTIVE
PROTEGGIPRESTITO - TARIFFA 55DA-D

Adesione n. 60931224711

Le polizze collettive n. 300500033 e n. 104/05/313 di cui all’intestazione del modulo di adesione rispettivamente
stipulate da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ed Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. (di seguito le "Compagnie") con –
Intesa Sanpaolo S.p.A. – (di seguito "intermediario") accedono al contratto di finanziamento n. 000002338845
stipulato dall’Aderente (di seguito "Assicurato") con Intesa Sanpaolo Personal Finance S.p.A. (di seguito ente
finanziatore), sono finalizzate a fornire le seguenti coperture assicurative:
- Decesso, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. );
- Invalidità Totale Permanente da Infortunio o Malattia non inferiore al 60%, (copertura prestata da Intesa
Sanpaolo Assicura S.p.A. );
- Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura
S.p.A. );
- Disoccupazione, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. );
- Ricovero Ospedaliero, (copertura prestata da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ).

L'Assicurato, sottoscrivendo le presenti polizze collettive, acquista le coperture assicurative sopra descritte.

Il sottoscritto/La sottoscritta Assicurato:


Cognome: FALCETTA Nome: GIOVANNI
Luogo di nascita: CASTELVETRANO
Data di nascita: 14/07/1946 Sesso: M Codice fiscale: FLCGNN46L14C286X
Indirizzo - recapito: VIA RAMPAZZINI 5/B
Località: CREMA CAP: 26013 Provincia: CR
Professione: PENSIONATO
Intestatario/a del contratto di finanziamento n.: 000002338845
Data fine preammortamento finanziamento: 31/01/2015 TAN originario del finanziamento: 9,95

DATI RELATIVI ALLE COPERTURE ASSICURATIVE

• La polizza decorre dalle ore 24.00 del 12/01/2015 (giorno di erogazione del finanziamento) ai sensi dell’art. 3
"Decorrenza e durata delle coperture" delle sotto citate Condizioni di Assicurazione.
• La polizza scade alle ore 24.00 del giorno di scadenza dell’ultima rata del piano di ammortamento orginario del
finanziamento (comunque, in caso di esercizio dell’opzione "posticipo rate", non oltre le ore 24.00 del 01/07/2021
) ovvero alle ore 24.00 del giorno in cui si verifichi uno degli eventi indicati all'art. 3 "Decorrenza e durata delle
coperture" delle Condizioni di Assicurazione di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014.
• Le coperture per Inabilità Temporanea Totale, Disoccupazione e Ricovero Ospedaliero scadono al termine del
decimo anno dalla data di decorrenza indicata sul presente modulo di adesione se la durata delle coperture
assicurative è superiore a 10 anni.
• Il capitale richiesto oggetto di assicurazione è pari a: euro 5.000,00
• Il premio unico finanziato è pari a: euro 432,30
• Il capitale assicurato iniziale (capitale richiesto oggetto di assicurazione maggiorato dell’importo del premio unico
finanziato) così come definito dall’art. 1 "Oggetto delle coperture assicurative" delle sopra citate Condizioni di
Assicurazione è pari a: euro 5.432,30
In riferimento alla durata e al capitale assicurato richiesti per l’adesione alle Polizze collettive è previsto il versamento
del seguente premio unico così composto:
- per la copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. : euro 300,85
- per le coperture prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. : euro 131,45 (di cui imposte euro 3,21 )
- per un ammontare lordo totale da versare di euro 432,30 di cui euro 324,51 per eventuale detrazione in sede di
dichiarazione dei redditi (si veda Testo Unico delle Imposte sui Redditi).
Nell’importo del premio unico sono inclusi i seguenti costi a carico dell’Assicurato: euro 195,76 di cui provvigioni
percepite dall’intermediario pari a euro 163,05

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per le Compagnie Pagina 1 di 5


In caso di estinzione della polizza conseguente all’estinzione anticipata totale o al trasferimento del contratto
di finanziamento, in caso di riduzione delle prestazioni in seguito a estinzione anticipata parziale del relativo
contratto di finanziamento e nei casi di sinistro nei quali le Compagnie accertino che l’Assicurato non aveva
le condizioni di assicurabilità, ciascuna Compagnia provvederà a restituire la parte di premio relativa al
periodo per il quale il rischio è cessato. In tali casi ciascuna Compagnia applicherà una spesa amministrativa
pari a 10,00 euro.

DICHIARAZIONI DI BUONO STATO DI SALUTE

Ai fini della validità delle presenti coperture assicurative, l’Assicurato, in riferimento all’età anagrafica compresa tra i
18 anni compiuti e i 69 anni compiuti, dichiara di essere in buono stato di salute e in particolare:
• di non essere mai stato affetto da etilismo cronico;
• non essersi mai sottoposto a chemioterapia antineoplastica;
• di non essersi mai sottoposto a radioterapia;
• di non essersi mai sottoposto ad interventi chirurgici per patologie cardiache, vascolari, pleuropolmonari o
cerebrali;
• di non avere mai sofferto di malattie gravi o significative di cui al successivo elenco.

Ai fini delle presenti polizze, ai sensi di quanto indicato dall'art. 22 "Dichiarazioni dell’Assicurato" delle Condizioni di
Assicurazione delle polizze di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014): per malattie gravi e significative si intendono:
• MALATTIE DEL CUORE E DEI VASI: Cardiopatia ischemica, Infarto del miocardio, Aritmia cardiaca in
trattamento farmacologico da almeno 1 anno o con necessità di ricovero ospedaliero negli ultimi 5 anni o con
storia di complicanze tromboemboliche, Miocardiopatie primitive e/o secondarie, Cuore polmonare cronico,
Tetralogia di Fallot, Pericardite cronica, Valvulopatia cardiaca complicata da ipertrofia cardiaca o ipertensione
polmonare o complicanze tromboemboliche o Epato/splenomegalia (aumento di dimensioni di fegato o milza) o
indicazione al trattamento chirurgico, Coronaropatia già sottoposta o con indicazione a trattamento invasivo
(angioplastica coronarica; by-pass chirurgico), Ipertensione arteriosa con secondaria ipertrofia cardiaca o
complicanze renali (nefropatia) o complicanze oculari (retinopatia) o complicanze vascolari sistemiche,
Vasculopatia aortoiliaca con indicazione all’intervento chirurgico o segni di ischemia periferica o storia di
complicanze tromboemboliche, Aneurismi o malformazioni dell’aorta, Varici esofagee.
• MALATTIE DEI POLMONI: Broncopneumopatia ostruttiva (BPCO) in trattamento o che abbia richiesto un
ricovero ospedaliero o con secondarie complicanze cardiache, Enfisema polmonare in trattamento o che abbia
richiesto un ricovero ospedaliero o con secondarie complicanze cardiache, Altre patologie respiratorie con
secondarie complicanze cardiache o con necessità (anche non continuativa) di ossigenoterapia, Silicosi,
Asbestosi, Fibrosi polmonare interstiziale diffusa.
• MALATTIE DEL SANGUE: Anemia aplastica, granulocitosi, emoglobinopatie, talassemie (con l'eccezione delle
forme silenti e della talassemia minor), emofilia, policitemie, gammapatie, trombofilie, drepanocitosi, altre
malattie del sangue con indicazione all'asportazione della milza o necessità di periodiche trasfusioni (di sangue
o di derivati ematici), altre malattie del sangue che abbiano richiesto un ricovero ospedaliero.
• MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO: Vasculopatia cerebrale con almeno un episodio di ischemia cerebrale
(anche transitoria), Aneurismi o malformazioni vascolari cerebrali, Ictus cerebrale, Emorragia intracranica di
natura non traumatica, Morbo di Alzheimer, Morbo di Parkinson, Malattia del motoneurone, Sclerosi multipla o
altre malattie demielinizzanti.
• MALATTIE DELLO STOMACO, DELL'INTESTINO E DEL FEGATO: Cirrosi epatica o forme di colangite
sclerosante, Epatite cronica, Anoressia nervosa, Rettocolite ulcerosa, malattia di Chron od altre malattie
infiammatorie croniche dell'intestino.
• MALATTIE DEI RENI: Insufficienza renale cronica.
• MALATTIE TUMORALI: neoplasie maligne di qualsiasi tipo.
• ALTRE MALATTIE: Miastenia grave, Diabete di tipo I o II in trattamento insulinico o con complicanze
cardiocircolatorie (angiopatia diabetica) o renali (nefropatia diabetica) o oculari (retinopatia diabetica) o
neurologiche (neuropatia diabetica), Sieropositività per il virus dell'HIV, Connettiviti (collagenosi) e vasculiti con
interessamento cardiaco o polmonare, Lupus Eritematoso Sistemico od altre malattie autoimmunitarie con
interessamento cardiaco o polmonare, Sarcoidosi con interessamento cardiaco o polmonare, Amiloidosi con
interessamento cardiaco, Malattie genetiche con coinvolgimento neurologico o cardiaco o vascolare o renale o
respiratorio o gastrointestinale o scheletrico (ossa o muscoli), Obesità con indicazione al trattamento chirurgico o

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per le Compagnie Pagina 2 di 5


con complicanze cardiovascolari o respiratorie, Dislipidemie resistenti alla terapia farmacologica.

Avvertenze:
• le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato per la conclusione del contratto
possono compromettere il diritto alla prestazione;
• prima della sottoscrizione della "Dichiarazione di buono stato di salute" l’Assicurato deve verificare
l’esattezza delle dichiarazioni ivi riportate;
• l’Assicurato può chiedere, con costi a proprio carico, di essere sottoposto a visita medica, presso una
struttura medica dallo stesso prescelta, per certificare l’effettivo stato di salute;
• al verificarsi di quanto precisato all'art. 13 "Cumulo" delle sopra citate Condizioni di Assicurazione, le
Compagnie si riservano, entro 60 giorni dalla sottoscrizione del Modulo di Adesione, di restituire
all'Assicurato il premio versato, al netto delle imposte, estinguendo le coperture assicurative fino a quel
momento operanti.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

DICHIARAZIONE DI ADESIONE

Con l’apposizione della firma in calce l’Assicurato dichiara di acconsentire esplicitamente, ai sensi e per gli effetti di
cui all’art. 1919 c.c., alla conclusione del presente contratto di assicurazione e di aderire alle polizze collettive sopra
indicate.
L’Assicurato dichiara che la sua attività lavorativa non rientra tra quelle di seguito elencate: acrobata trapezista, artista
controfigura, aviazione civile (membro equipaggio traffico regolare, pilota elicottero privato, pilota traffico aereo
regolare), chimico o fisico nel campo dell’energia nucleare o della fabbricazione degli esplosivi, collaudatore di auto o
motoveicoli dipendente di case automobilistiche e/o motociclistiche, guida alpina, addetto alle Forze armate (artificieri,
imbarcati su sottomarini, paracadutisti, piloti di mezzi aerei, unità speciali), operaio a contatto con materiale esplosivo
o venefico, operaio di aziende petrolifere su piattaforme in mare, operaio di cementifici, operaio di impianti di energia
nucleare, sommozzatore o palombaro, speleologo, titolare o dipendente con lavoro manuale (in cava con uso di
esplodenti, in cantieri edili o in cantieri di sistemazione idraulica entrambi collocati in gallerie, pozzi e simili o che
utilizzino esplodenti, in miniera).
L’Assicurato dichiara di aver letto attentamente, compreso e di accettare in ogni loro parte le sopra citate Condizioni di
Assicurazione.
L’Assicurato dichiara di aver preso atto che, per le coperture prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. gli
indennizzi saranno riconosciuti all'Assicurato tramite accredito sul C/C Iban n° IT21T0306956841000011427166
(conto di addebito del finanziamento).
L’Assicurato designa come beneficiario della copertura prestata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A.
Eredi Testamentari, o in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato
Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. o disposte
per testamento; a pena inefficacia della designazione, la dichiarazione dell’Assicurato deve inequivocabilmente fare
specifica menzione della presente polizza ai fini dell'attribuzione, della revoca o della modifica del beneficio disposto a
favore del "terzo".

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato relative a circostanze che influiscono
sulla valutazione del rischio da parte delle Compagnie possono comportare la perdita totale o parziale del
diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione della copertura assicurativa anche ai sensi degli artt. 1892,
1893 e 1894 del Codice Civile.
In particolare, le Compagnie non procederanno al pagamento dell’indennizzo per i sinistri causati da
invalidità, malformazioni, stati patologici, lesioni dell’Assicurato, nonché conseguenze dirette o indirette da
essi derivanti, preesistenti e diagnosticati all’Assicurato prima della decorrenza delle coperture stesse, fermo
restando quanto previsto dalle sopra citate Condizioni di Assicurazione.

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Firma dell'Assicurato ...............................................................................

PAGAMENTO DEL PREMIO

L’assicurato prende atto che le Compagnie hanno conferito all’ente finanziatore apposito mandato all’incasso. L’unica
modalità di pagamento del premio prevista è il pagamento in un’unica soluzione al momento della sottoscrizione del
presente modulo di adesione.
Il premio è sempre finanziato, cioè aggiunto all’importo preso a prestito. L’Assicurato autorizza sin da ora l’ente
finanziatore a trattenere il premio assicurativo, che verrà pagato dallo stesso alle Compagnie in soluzione unica,
dall’ammontare totale lordo del finanziamento erogato, prendendo atto che questo varrà come pagamento dei premi
unici a favore delle Compagnie. L’estratto conto bancario costituisce quietanza di pagamento.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

DICHIARAZIONE DI RICEZIONE DEL FASCICOLO INFORMATIVO

L'Assicurato dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione le Note Informative, le Condizioni di
Assicurazione, il Glossario, il fac-simile del Modulo di Adesione e l’Informativa sul trattamento dei dati
personali rilasciata ai sensi del’art. 13 del D.lgs 196/2003, relativi alla polizza denominata " PROTEGGIPRESTITO
" di cui al Mod. 185904 Ed. 06/2014.

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

L'Assicurato dichiara inoltre di approvare espressamente anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del C.C. i
seguenti articoli delle sopra citate Condizioni di Assicurazione: l’art. 1 "Oggetto delle Coperture assicurative",
l’art. 4 "Pagamento dei premi", l’art. 5 "Cause di annullamento del contratto, altri eventi relativi al finanziamento
sottostante", l’art. 7 "Modifica della posizione lavorativa", l’art. 8 "Oneri in caso di sinistro", l’art. 12 "Dichiarazioni
relative alle circostanze del rischio", l’art. 13 "Cumulo", l’art. 20 "Procedimento di mediazione, foro competente e
controversie", l’art. 21 "Delimitazione delle Assicurazioni - Esclusioni", l’art. 22 "Dichiarazioni dell’Assicurato", l'art. 23
"Beneficiari delle coperture assicurative", l’art. 25 "Prestazione per il caso di morte", l’art. 26 "Esclusioni per il caso di
morte", l’art. 28 "Oggetto della copertura per invalidità totale permanente da infortunio o malattia", l’art. 30 "Esclusioni
per il caso di invalidità totale permanente da infortunio o malattia", l’art. 31 "Oggetto della copertura per inabilità
temporanea totale da infortunio o malattia", l’art. 33 "Esclusioni per il caso di inabilità temporanea totale da infortunio o
malattia", l’art. 35 "Oggetto della copertura per disoccupazione" l’art. 37 "Esclusioni per il caso di disoccupazione",
l’art. 39 "Oggetto della copertura per ricovero ospedaliero", l’art. 41 "Esclusioni per il caso di ricovero ospedaliero",
l’art. 43 "Documentazione richiesta in caso di sinistro".

Firma dell'Assicurato ...............................................................................

Emesso a Crema il 12/01/2015

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DEL COLLOCAMENTO

Cognome e nome ____________________________________________ Matricola ___________________________


Ai sensi della normativa antiriciclaggio si attesta la regolarità e l’autenticità di tutte le sottoscrizioni nonché di aver
provveduto alla preventiva identificazione personale dei soggetti firmatari.

Mod. 185905 Ed. 06/2014 Copia per le Compagnie Pagina 4 di 5


Firma del soggetto incaricato del collocamento ...............................................................................

INFORMATIVA SUL DIRITTO DI RECESSO DELL’ASSICURATO

L’Assicurato, ha facoltà di recedere da entrambe le polizze collettive mediante lettera raccomandata, con avviso di
ricevimento, indirizzata - c/o Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Ufficio Operations CPI - Viale Stelvio 55/57 – 20159 -
Milano, da inviarsi entro 60 giorni dalla conclusione del contratto.
A partire dalla prima ricorrenza annuale l’Assicurato, inoltre, ha facoltà di recedere, senza oneri, dalle sole coperture
assicurative prestate da Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. . Il recesso deve essere esercitato mediante lettera
raccomandata, con avviso di ricevimento, indirizzata ad Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - Ufficio Operations CPI -
Viale Stelvio 55/57 – 20159 - Milano, da inviarsi con preavviso di almeno 60 giorni antecedenti ciascuna ricorrenza
annuale di polizza.
In tal caso rimane efficace sino all'originaria scadenza la sola polizza stipulata con Intesa Sanpaolo Vita
S.p.A.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Letta l’informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. e Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A. ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e riportata nella Documentazione contrattuale di riferimento
(Mod. 185904 Ed. 06/2014), di seguito denominata l’"Informativa") esprimo, apponendo la mia firma il consenso:
• al trattamento dei miei dati personali sensibili;
• alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili, e al loro successivo trattamento da parte delle
categorie di soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell’ Informativa quali, ad esempio, società del Gruppo Intesa
Sanpaolo e soggetti esterni al menzionato Gruppo (come archiviatori, riassicuratori ed altri intermediari);
• al trasferimento all’estero dei miei dati, anche sensibili, come indicato al punto 5, lett. a) dell’Informativa (Paesi
UE e Paesi extra UE);
per le finalità assicurative – contrattuali e obblighi di legge indicate al punto 2, lett. a) e b) dell’Informativa.
Le ricordiamo che senza tale consenso non è possibile concludere o dare esecuzione al rapporto contrattuale.

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Inoltre, barrando l’opzione sottostante e apponendo la mia firma in calce, con riferimento a quanto indicato nel punto 2
"Finalità del trattamento dei dati" – lett. c) dell’Informativa (Attività Promo-Commerciali)

Presto il consenso |_| Nego il consenso |_|

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S.p.A. e delle altre società del Gruppo Intesa Sanpaolo a cui i miei dati personali possono essere stati ceduti, per lo
svolgimento –in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati – di attività funzionali alla
promozione, alla erogazione e/o alla vendita di prodotti e servizi di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., Intesa Sanpaolo
Assicura S.p.A., di società del Gruppo Intesa Sanpaolo o di società terze e, sempre con riferimento ai medesimi
prodotti e servizi, per effettuare indagini di mercato, di customer satisfaction e dei bisogni della clientela, o per offrire
prodotti e servizi individuati in base al profilo personale; nonchè al successivo utilizzo dei miei dati personali da parte
dei soggetti indicati al punto 5 lett. b) dell’Informativa per lo svolgimento delle medesime Attività Promo-Commerciali.

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