Autorizzazione alladdebito diretto su conto corrente

SDD (SEPA core Direct Debit)

Ticket ______________________
DATI INTESTATARIO CONTRATTO ACQUEDOTTO PUGLIESE DA AUTORIZZARE ADDEBITO
Codice Cliente AQP: _____________________

Contratto AQP / CA___________________

________________________________________________________________________________________________________
Nome Cognome / Ragione Sociale Intestatario Contratto AQP
________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo Intestatario Contratto AQP (Via, Citt, CAP)
________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale / PIVA Intestatario Contratto AQP
Telefono Intestatario Contratto AQP
Email

Il sottoscritto, intestatario del conto corrente, di cui si riporta IBAN e BIC, autorizza:

[ ] adesione/variazione alladdebito diretto sul conto corrente ed autorizza:

Acquedotto Pugliese SpA (AQP) nel disporre laddebito in via continuativa
lIstituto bancario/postale nel procedere con gli addebiti secondo le disposizioni impartite da AQP
[ ] revoca delladdebito diretto sul conto corrente delle disposizioni di Acquedotto Pugliese Spa
DATI TITOLARE CONTO CORRENTE E SOTTOSCRITTORE DELLAUTORIZZAZIONE ALLADDEBITO
IBAN:
BIC (SWIFT):
Denominazione Istituto Bancario/Postale: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nome Cognome / Ragione Sociale Titolare del Conto Corrente
________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo Titolare del Conto Corrente
_________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale / PIVA Titolare del Conto Corrente
Telefono Titolare del Conto Corrente
Email
Il sottoscrittore, Titolare del Conto Corrente, ha facolt di richiedere al proprio Istituto bancario/postale il rimborso di quanto addebitato
secondo quanto previsto dal contratto che regola il conto corrente. Si rende noto che gli eventuali rimborsi, nel caso di addebiti non
dovuti, devono essere richiesti allIstituto bancario/postale in cui risiede il conto corrente, entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla
data di addebito in conto.

Sia il sottoscrittore intestatario del conto corrente che il firmatario intestatario del contratto AQP allegano
copia documento di identit. In caso di persona giuridica allega anche autocertificazione titolarit alla
sottoscrizione.
_______________________________
Firma dellintestatario del contratto AQP,
se diverso dallintestatario del Conto Corrente

__________________________________
Firma dellIntestatario del Conto Corrente

Luogo e data _______________

La presente sottoscrizione viene resa ai sensi e per gli effetti del DPR 445/00
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Per informazioni sulle modalit di addebito SEPA SDD consulti il sito internet www.aqp.it
Informativa ai sensi del D. Lgs. n.196/2003 Codice Privacy I dati personali saranno raccolti e trattati per eseguire il servizio di
addebito in conto corrente degli ordini dincasso elettronici in euro. Tali dati saranno utilizzati con supporti informatici e cartacei e ne
sar garantita la sicurezza, la riservatezza, lesattezza, laggiornamento e la pertinenza rispetto alla finalit anzidetta. I dati personali
forniti saranno comunicati agli addetti interni alla nostra Societ, espressamente incaricati delle operazioni di questo trattamento; essi
potranno essere comunicati a quei terzi contrattualmente collegati ad AQP S.p.A. allo scopo di attuare le attivit connesse al servizio
fornito. I dati raccolti saranno conservati per il tempo strettamente necessario al raggiungimento della finalit sopraddetta e non saranno
in alcun modo diffusi. Titolare del trattamento Acquedotto Pugliese SpA, Via Cognetti, 36, 70121 Bari - del Legale rappresentante pro
tempore. Responsabile del trattamento il dott. Ardito Francesco, cui possibile rivolgersi, allindirizzo sopra indicato, per esercitare i
diritti di cui allart. 7 del D. Lgs. 196/2003, tra i quali quelli di consultare, modificare, cancellare e opporsi al trattamento stesso.

Autorizzazione alladdebito diretto su conto corrente

SDD (SEPA core Direct Debit)

Modalit di compilazione del modulo di autorizzazione/variazione/revoca addebito in

conto corrente bancario o postale
Il modello compilato in tutte le sue parti - in stampatello ed in maniera leggibile -, deve essere
firmato sia dallintestatario del contratto AQP che dallintestatario del conto corrente bancario o
postale, e deve essere trasmesso o consegnato ad AQP con le modalit indicate, avendo sempre
cura di allegare le copie dei documenti di identit dei firmatari.
In caso di persona giuridica allegare anche autocertificazione titolarit alla sottoscrizione.

DATI INTESTATARIO CONTRATTO ACQUEDOTTO PUGLIESE DA AUTORIZZARE ADDEBITO

Informazione da compilare

Descrizione
Ticket
Informazione da non compilare
Codice Cliente AQP
Riportare il codice cliente AQP come indicato in
alto a destra nella fattura
Contratto AQP
Riportare il numero di contratto AQP come
indicato in alto a destra nella fattura
Nome Cognome / Ragione Sociale Intestatario Riportare lintestazione del contratto AQP di cui
Contratto AQ
si richiede lautorizzazione. I dati di intestazione
sono riportati in fattura nellapposito spazio.
Indirizzo Intestatario Contratto AQP (Via, Citt, Riportare lindirizzo dellintestatario del contratto
CAP)
AQP di cui si richiede lautorizzazione. I dati di
intestazione
sono
riportati
in
fattura
nellapposito spazio.
Codice Fiscale / PIVA Intestatario Contratto Riportare i dati fiscali dellintestatario del
AQP
contratto AQP, come indicati nella fattura
Telefono Intestatario Contratto AQP
Indicare un numero di telefono, possibilmente
cellulare, dellintestatario del contratto AQP,
utile per eventuali richieste integrative.
Email
Indicare un indirizzo di email, dellintestatario
del contratto AQP, utile per eventuali richieste
integrative.
Informazione da compilare
Tipologia di autorizzazione
Adesione/variazione
Revoca

Descrizione
Indicare
il
tipo
di
richiesta
di
autorizzazione/variazione/revoca
della
domiciliazione
Indicare se la richiesta riguarda lautorizzazione
delladdebito oppure una variazione dei dati
bancari/postali
Indicare se la richiesta riguarda lautorizzazione
alla revoca della attuale domiciliazione delle
fatture consumi del contrato AQP indicato.

Autorizzazione alladdebito diretto su conto corrente

SDD (SEPA core Direct Debit)

DATI TITOLARE CONTO CORRENTE E SOTTOSCRITTORE DELLAUTORIZZAZIONE ALLADDEBITO

Descrizione
Coordinate bancarie o postali del conto corrente
su cui si desidera autorizzare/variare/revocare
laddebito in conto delle fatture consumi AQP.
Questa informazione pu richiederla al suo
istituto bancario o postale e pu rilevarla anche
dai documenti emessi dalla sua banca/posta.
BIC (SWIFT)
Codice di Identificazione Bancaria/Postale del
conto
corrente
su
cui
si
desidera
autorizzare/variare/revocare laddebito in conto
delle
fatture
consumi
AQP.
Questa
informazione pu richiederla al suo istituto
bancario o postale e pu rilevarla anche dai
documenti emessi dalla sua banca/posta.
Denominazione Istituto Bancario/Postale
Riportare il nome dellistituto bancario o postale
in cui risiede il conto corrente relativo allIBAN
indicato.
Nome Cognome / Ragione Sociale Titolare del Riportare lintestatario del conto corrente
Conto Corrente
bancario o postale di cui si indicano i dati IBAN
e sul quale si richiede di domiciliare il contratto
AQP precedentemente dichiarato.
Indirizzo Titolare del Conto Corrente
Riportare lindirizzo dellintestatario del conto
corrente bancario o postale di cui si indicano i
dati IBAN e sul quale si richiede di domiciliare il
contratto AQP precedentemente dichiarato.
Codice Fiscale / PIVA Titolare del Conto Riportare i dati fiscali dellintestatario del conto
Corrente
corrente bancario o postale di cui si indicano i
dati IBAN e sul quale si richiede di domiciliare il
contratto AQP precedentemente dichiarato.
Telefono Titolare del Conto Corrente
Indicare un numero di telefono, possibilmente
cellulare, dellintestatario del conto corrente
bancario o postale di cui si indicano i dati IBAN
e sul quale si richiede di domiciliare il contratto
AQP precedentemente dichiarato.
Email
Indicare un indirizzo di email, dellintestatario
del conto corrente bancario o postale di cui si
indicano i dati IBAN e sul quale si richiede di
domiciliare il contratto AQP precedentemente
dichiarato.
IBAN

Informazione da compilare

Informazione da compilare
Firma dellintestatario del contratto AQP
Firma dellIntestatario del Conto Corrente
Luogo e data

Descrizione
Firma del titolare del contratto AQP.
Firma del titolare del conto corrente
bancario/postale.
Riportare il luogo e la data di sottoscrizione del
modulo di adesione.